MEDIA CERDAS

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN P3-TGAI

LAMPIRAN - 3

BENTUK / CONTOH DOKUMEN

FORM TAHAP PERSIAPAN

F - 01

NOTULA SOSIALISASI P3-TGAI

TINGKAT BALAI

-------------------------------------------------------------

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) di Kabupaten …………………., maka pada hari ini :

Hari / tanggal :

Jam :

Bertempat di :

telah diselenggarakan Sosialisasi P3-TGAI Tingkat Balai.

Sosialisasi dihadiri unsur pemerintah kabupaten, Camat, Kepala Desa, P3A, Pengamat dan Juru Pengairan dan tokoh masyarakat dari daerah irigasi penerima manfaat sebagaimana daftar hadir peserta terlampir.

Sosialisasi dipimpin oleh,

Pemimpin Sosialisasi : ……………………………… dari …………………………

Sekretaris Sosialisasi : ……………………………… dari …………………………

Narasumber :

……………………………… dari …………………………
……………………………… dari …………………………
……………………………… dari …………………………

Materi atau topik yang disosialisasikan adalah :

Menjelaskan maksud dan tujuan pertemuan;
Memperkenalkan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI);
Menjelaskan maksud dan tujuan dari P3-TGAI;
Menjelaskan tentang daerah irigasi target P3-TGAI, yang telah ditetapkan oleh Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat melalui Surat Keputusan Menteri;
Menjelaskan tentang kriteria perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi yang dimaksud dalam P3-TGAI;
Menjelaskan tentang P3A sebagai penerima P3-TGAI dan persyaratan-persyaratannya;
Menjelaskan tentang tata cara pelaksanaan P3-TGAI, mulai dari Tahap Persiapan, Tahap Perencanaan, Tahap Pelaksanaan, dan Tahap Akhir;
Menjelaskan tentang akan adanya ikatan pelaksanaan melalui Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) pelaksanaan perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi dengan cara swakelola;
Menjelaskan tentang Pakta Integritas;
Menjelaskan sumber dana P3-TGAI dan mekanisme penyaluran dana, pengawasan, dan pertanggungjawabannya;
Menjelaskan tugas dan tanggung jawab P3A sebagai pelaksana, termasuk tanggungjawabnya untuk menyelesaikan pekerjaan yang diperjanjikan serta tanggungjawabnya terhadap fisik dan keuangan P3-TGAI yang dikelola;
Menjelaskan tentang perlunya pemilihan satu P3A dari antara P3A/GP3A/IP3A yang ada (bila ada lebih dari satu)untuk menangani langsung pelaksanaan pekerjaan perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi sehingga program dapat segera dilaksanakan;
Menjelaskan pembentukan tim swakelola yang terdiri dari tim perencana, tim pembeli bahan, tim pelaksana, dan tim pengawas dengan tugas dan tanggungjawab masing – masing;
Menjelaskan tentang perlunya memotivasi masyarakat petani sawah, terutama anggota P3A untuk berpartisipasi secara aktif sesuai peran dan tanggungjawabnya sebagai masyarakat penerima manfaat;
Menyerahkan dokumen Petunjuk Teknis Pelaksanaan P3-TGAI kepada undangan yang hadir;
………………………………………………………….

Demikian Notula ini dibuatuntuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemimpin Sosialisasi, ………………………..	………………., ….. ............... 2017 Sekretaris Sosialisasi, …………………………

Wakil dari peserta Sosialisasi Tingkat Balai,
1. _{……………………………………………………………………….}	_{.................................................}
2. _{……………………………………………………………………….}		_{.................................................}
3. _{……………………………………………………………………….}	_{.................................................}
4. _{………………………………………………………..……………..}		_{.................................................}

F - 01A

DAFTAR HADIR PESERTA

SOSIALISASIP3-TGAI TINGKAT BALAI

Hari / Tanggal     : ………………………………………
Tempat              : ………………………………………………
                          ………………………………………………

No	NAMA	ALAMAT	ORGANISASI / JABATAN	TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Sekretaris Sosialisasi,

…………………………

F - O2

NOTULA SOSIALISASI P3-TGAI

TINGKAT MASYARAKAT

-------------------------------------------------------------

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) di Desa …………….. Kecamatan …………………. Kabupaten …………………., maka pada hari ini :

Hari / tanggal :

Jam :

Bertempat di :

telah diselenggarakan Sosialisasi P3-TGAI Tingkat Masyarakat.

Sosialisasi dihadiri oleh unsur Kecamatan, Kepala Desa, P3A/GP3A/IP3A, Masyarakat Petani dan tokoh masyarakat dari daerah irigasi penerima manfaat sebagaimana daftar hadir peserta terlampir.

Sosialisasi dipimpin oleh,

Pemimpin Sosialisasi : ……………………………… dari …………………………

Sekretaris Sosialisasi : ……………………………… dari …………………………

Narasumber :

……………………………… dari …………………………
……………………………… dari …………………………
……………………………… dari …………………………

Materi atau topik yang disosialisasikan adalah :

Menjelaskan maksud dan tujuan pertemuan;
Memperkenalkan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI);
Menjelaskan maksud dan tujuan dari P3-TGAI;
Menjelaskan tentang daerah irigasi target P3-TGAI, yang telah ditetapkan oleh Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat melalui Surat Keputusan Menteri;
Menjelaskan tentang kriteria perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi yang dimaksud dalam P3-TGAI;
Menjelaskan tentang P3A/GP3A/IP3A sebagai penerima P3-TGAI dan persyaratan-persyaratannya;
Menjelaskan tentang tata cara pelaksanaan P3-TGAI secara swakelola, mulai dari Tahap Persiapan, Tahap Perencanaan, Tahap Pelaksanaan, dan Tahap Akhir, serta pengembalian sisa dana bila ada sisa penggunaan dana;
Menjelaskan tentang akan adanya ikatan pelaksanaan melalui Surat Perjanjian Kerjasama (SPKS) pelaksanaan Perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi dengan cara swakelola;
Menjelaskan tentang Pakta Integritas;
Menjelaskan sumber dana P3-TGAI dan mekanisme penyaluran dana, pengawasan, dan pertanggungjawabannya;
Menjelaskan tugas dan tanggung jawab P3A/GP3A/IP3A Penerima P3-TGAI sebagai pelaksana, termasuk tanggungjawabnya untuk menyelesaikan pekerjaan yang diperjanjikan serta tanggungjawabnya terhadap fisik dan keuangan P3-TGAI yang dikelola dan pelaporannya;
Menjelaskan pembentukan tim swakelola yang terdiri dari tim perencana, tim pembeli bahan, tim pelaksana, dan tim pengawas dengan tugas dan tanggungjawab masing-masing;
Memotivasi masyarakat petani sawah, terutama anggota P3A/GP3A/IP3A untuk berpartisipasi secara aktif sesuai peran dan tanggungjawabnya sebagai masyarakat penerima manfaat;
………………………………………………………….

Demikian Notula ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemimpin Sosialisasi, ………………………..	………………., ….. ................ 2017 Sekretaris Sosialisasi, …………………………
Kepala Desa, ………………………..	Tenaga Pendamping Masyarakat, …………………………
Wakil peserta Sosialisasi Tingkat Masyarakat,
1. _{……………………………………………………………………….}	_{.................................................}
2. _{……………………………………………………………………….}		_{.................................................}
3. _{……………………………………………………………………….}	_{.................................................}
4. _{……………………………………………………………………..}		_{.................................................}

F - 02A

DAFTAR HADIR PESERTA

SOSIALISASI P3-TGAI TINGKAT MASYARAKAT

No	NAMA	ALAMAT	ORGANISASI / JABATAN	TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Sekretaris Sosialisasi,

…………………………

F - 03

NOTULA MUSYAWARAH DESA I

------------------------------------------------------------------

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) di Desa …………….. Kecamatan …………………. Kabupaten …………………. dan sebagai tindak lanjut dari SosialisasiP3-TGAI Tingkat Masyarakat maka pada hari ini :

Hari / tanggal : ……………………………………………..

Jam : ……………………………………………..

Tempat : ……………………………………………..

telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh Kepala Desa, Pengurus dan Anggota P3A/GP3A/IP3A^*), pengamat pengairan, juru pengairan, masyarakat desa, tokoh masyarakat desa, dan unsur desa, sebagaimana daftar hadir peserta terlampir.

Musyawarah dipimpin oleh,

Pemimpin Musyawarah : ……………………………… dari …………………………….

Notulis : ……………………………… dari …………………………….

Narasumber :

……………………………… dari …………………………….
……………………………… dari …………………………….
……………………………… dari …………………………….

Materi atau topik yang dibahas adalah:

Menjelaskan tentang tata cara pelaksanaan perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi P3-TGAI, mulai dari tahap persiapan, perencanaan, pelaksanaan, penyelesaian, pengawasan, pelaporan, penyerahan hasil pekerjaan, tata cara pengajuan permintaan pencairan dana P3-TGAI, dan perpajakan;
Menjelaskan waktu yang tersedia untuk melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi P3-TGAI;
Menjelaskan perlunya meningkatkan legalitas P3A atau GP3A atau IP3A menjadi Akta Notari, bila saat ini masih didasarkan pada Keputusan Kepala Desa;
Menjelaskan perlunya pembukaan rekening yang baru pada Bank Pemerintah (bukan BPR) dalam rangka pelaksaaan P3-TGAI dimana rekening tersebut harus dual account yang terdiri dari Ketua dan Bendahara P3A/GP3A/IP3A;
Menjelaskan perlunya pembuatan NPWP dan penjelasan konsekuensinyapada tarif pajak bila tanpa NPWP;
Menjelaskan perlunya memilih dan menetapkan organisasi P3A atau GP3A atau IP3A yang akan melaksanakan perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi P3-TGAI;
Menjelaskan perlunya memilih dan menetapkan tim yang akan melaksanakan perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi P3-TGAI secara swakelola nantinya;
…………………………………..

Agenda dalam Musyawarah Desa I ini adalah untuk:

memilih dan menetapkan P3A/GP3A/IP3Ayang akan melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola;
membentuk Tim Swakelola yang terdiri dari Tim Survei, Tim Perencana, Tim Pembeli Bahan, Tim Pelaksana, dan Tim Pengawas dengan sedapat mungkin memberikan kesempatan kepada perempuan untuk berperan;
menyepakati dan menetapkan lokasi / alamat Seretariat P3A/GP3A/IP3A;
menetapkan kesediaan, kesepakatan, dan kesanggupan P3A/GP3A/IP3Auntuk menandatangani Pakta Integritas, membuka rekening bank yang khusus untuk menerima penyaluran dana P3-TGAI, danmelaksanakan pekerjaan secara swakelola, mematuhi dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Ketentuan serta Petunjuk Teknis Pelaksanaan P3-TGAI;
menetapkan kesediaan, kesepakat, dan kesanggupan P3A/GP3A/IP3A untukmeningkatkan legalitas P3A/GP3A/IP3A dengan Akta Notaris karena pada saat ini masih didasarkan pada Keputusan Kepala Desa’
menyepakati pembukaan rekening yang baru pada bank Pemerintah (bukan BPR) dalam rangka pelaksaaan P3-TGAI dimana rekening tersebut harus dual account yang terdiri dari Ketua dan Bendahara P3A/GP3A/IP3A;
menetapkan kesepakatan, kesediaan, dan kesanggupan nasyarakat untuk turut terlibat dan berpartisipasi dalam pelaksanaan perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi P3-TGAI;
menyepakati lokasi-lokasi jaringan irigasi pada daerah irigasi ………………………. yang perlu disurvei kerusakan dan manfaatnya bila diperbaiki serta menyepakati jadwal pelaksanaan surveinya;
menyepakati tata cara pengadaan / perekrutan / penerimaan tenaga kerja dan tata cara pengadaan bahan dan peralatan;
menyepakati hal-hal menyangkut pembuatan dan lokasi pemasangan papan informasi P3-TGAIdan media informasi lainnya;
menyepakati jadwal pelaksanaan musyawarah berikutnya (Musyawarah Desa II);
……………………………………………………………………………

Memilih dan membentuk Tim Swakelola P3A/GP3A/IP3A ................., dengan susunan:
Tim Perencana,

..................................................
..................................................

Tim Pembeli Bahan,

..................................................
..................................................

Tim Pelaksana,

..................................................
..................................................
..................................................

Tim Pengawas,

..................................................
..................................................

_{...................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................}
_{...................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................}
_{...................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................}
_{...................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................}
_{...................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................}

Keputusan-keputusan di atas diambil secara musyawarah mufakat / aklamasi / pemungutan suara (voting)^*).

Demikian Notula ini dibuat, dibacakan di depan peserta, disahkan dengan penuh tanggung jawab,untuk selanjutnya P3A yang terpilih diajukan sebagai Calon Penerima P3-TGAI TA. 2017 dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemimpin Musyawarah, ………………………..	…………….., …… …………………… 2017 Notulis, …………………………
P3A/GP3A/IP3A .................... Penerima P3-TGAI ………………………… Ketua	Tenaga Pendamping Masyarakat, …………………………….
Kepala Desa …………………….., ……………………………..
Wakil Peserta Musyawarah Desa I
1. _{……………………………………………………………………….}	_{.................................................}
2. _{……………………………………………………………………….}		_{.................................................}
3. _{……………………………………………………………………….}	_{.................................................}

F - 03A

DAFTAR HADIR PESERTA

MUSYAWARAH DESA I

No	NAMA	ALAMAT	ORGANISASI / JABATAN	TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Notulis,

…………………………

F - 04

KOP P3A

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

…………….., …… ……………………2017

Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth.,
PPK OP SDA II
di
Medan

Perihal : PERMOHONANPENETAPAN P3A..............................
PENERIMA P3-TGAI TA. 2017.
Daerah Irigasi .......................................................

Dalam Musyawarah Desa I pada Desa ……………….. Kecamatan ………………. Kabupaten …………….. yang dilaksanakan pada tanggal …. ........................2017, telah diputuskanP3A……….........………sebagai PenerimaP3-TGAI dan telah dibentuk Tim Swakelola.

Menindaklanjuti hasil Musyawarah Desa I tersebut, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar kiranya P3A…….......................……….. dapat ditetapkan sebagai Penerima P3-TGAI untuk perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi Daerah Irigasi ………………… Desa …………….. Kecamatan …………………. Kabupaten …………………. dan dengan susunan Tim Swakelola sebagai berikut :

Susunan pengurus P3A …………….....(nama P3A)

Ketua : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
Bendahara : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
Sekretaris : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP) <bila ada>

Susunan Tim Swakelola P3A .............(nama P3A)........

Tim Perencana,

...........................................
...........................................

Tim Pembeli Bahan,

...........................................
...........................................

Tim Pelaksana,

...........................................
...........................................
...........................................

Tim Pengawas,

...........................................
...........................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan dokumen pendukung dari P3A, yaitu:

Dokumen Badan Hukum / Surat Keputusan Kepala Daerah / Akte Notaris / Surat Keputusan Kepala Desa Tentang Pendirian P3A;
Susunan Pengurus P3A dan anggota;
Struktur organisasi P3A ……………………..;
Notula Musyawarah Desa I dan Daftar Hadir Musyawarah Desa I;
Nomor Rekening Bank yang baru pada Bank Umum Pemerintah (bukan bank BPR dan sejenisnya) atas nama P3A dengan tandatangan bersama antara Ketua dan Bendahara (2 nama yang berbeda) yang akan digunakan khusus untuk menerima dan menyalurkan dana P3-TGAI;
Surat Pernyataan kesediaan menandatangani Pakta Integritas;
Surat Pernyataan kesediaan dan kesanggupan melaksanakan perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi P3-TGAI dengan cara swakelola;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Pengurus P3A ………………………..; dan
Data pengalaman dan kompetensi P3A dalam melaksanakan pekerjaan rehabilitasi irigasi (bila ada).

Demikianlah usulan kami. Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima Kasih.

	Diajukan Oleh P3A ………................…….
	………………………….. Ketua
Disetujui Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,	Kepala Desa ………………,
……………………………….	……………………………..

F - 05

KOP P3A

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN UNTUK MENANDATANGANI

PAKTA INTEGRITAS PELAKSANAAN P3-TGAI

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

No. ……………………………

Saya yang bertandatangan di bawah ini,
Nama                : …………………………….
Jabatan              : Ketua P3A …………………… Daerah Irigasi …………………………
Alamat               : …………………………….
yang bertindak atas nama P3A ……………............…..

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia dan sanggup untuk menandatangani Pakta Integritas pelaksanaan P3-TGAI TA. 2017 pekerjaan perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi, Daerah Irigasi …………………. pada Desa …………………. Kecamatan ……………….. pada Satuan Kerja OP Sumatera II, Balai Wilayah Sungai Sumatera II.

Demikian pernyataan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………….., …… ……………………2017

Dibuat Oleh,
P3A ……..........…………….

……………………………….
Ketua

Diketahui Oleh,

Kepala Desa …………

…………………….…….

Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………….…….

F - 06

KOP P3A

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN

KESIAPAN DAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN

PEKERJAAN PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI

DENGAN CARA SWAKELOLA

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

No. ……………………………

Saya yang bertandatangan di bawah ini,
Nama                : …………………………….
Jabatan              : Ketua P3A …………………… Daerah Irigasi …………………………
Alamat               : …………………………….
yang bertindak atas nama P3A……………............…..

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami siap dan sanggup untuk melaksanakan Pekerjaan Perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan Irigasi P3-TGAI TA. 2017 Daerah Irigasi ……………………. di Desa ………………….. Kecamatan ………………………, pada Satuan Kerja OPSumatera II, Balai Wilayah Sungai Sumatera II, dengan cara swakelola sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………….., …… ……………………2017

Dibuat Oleh,
P3A ……..........…………….

……………………………….
Ketua

Diketahui Oleh,

Kepala Desa …………

…………………….…….

Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………….…….

F - 07

KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN OPERASI DAN

PEMELIHARAAN SUMBER DAYA AIR II SATUAN KERJA

OPERASI DAN PEMELIHARAAN SUMATERA IIPROVINSI SUMATERA UTARA

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

No....................................

TENTANG

PENETAPAN P3A/GP3A/IP3A PENERIMA P3-TGAI

PADAPPK OP SDA II SATUAN KERJA OPSUMATERA II

TAHUN ANGGARAN 2017

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN OPERASI DAN

PEMELIHARAAN SUMBER DAYA AIR II

SATUAN KERJA OPSDA SUMATERA II

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka mendukung program Ketahanan Pangan Nasional dan upaya meningkatkan kesejahteraan masyarakat melalui pemberdayaan masyarakat petani dalam perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi secara partisipatif, dilaksanakan kegiatan P3-TGAI;

Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan P3-TGAI dipandang perlu menetapkan P3A/GP3A/IP3Asebagai penerima dana bantuan pada P3-TGAI Tahun Anggaran 2017 dengan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Operasi Dan Pemeliharaan Sumber Daya Air II, Satuan Kerja OPSDA Sumatera II;
Bahwa P3A/GP3A/IP3A yang ditetapkan dalam keputusan ini dipandang tepat dan mampu untuk menerima dan mengelola dana bantuan serta melaksanakan kegiatan P3-TGAI.

Mengingat : Perlunya keputusan untuk menetapkan P3A/GP3A/IP3A yang akan menjadi penerima dana P3-TGAI Tahun 2016.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Operasi dan Pemeliharaan Sumber Daya Air II Satuan Kerja OPSDA Sumatera II tentang P3A/GP3A/IP3APenerima P3-TGAIpada Satuan Kerja OP Sumatera II TahunAnggaran 2017;

KE SATU : Menetapkan P3A/GP3A/IP3A penerima Dana P3-TGAI di Pejabat Pembuat Komitmen Operasi dan Pemeliharaan Sumber Daya Air II Satuan Kerja OPSDA Sumatera II Tahun Anggaran 2017 sebagaimana tertera pada Tabel yang menjadi lampiran Surat Keputusan ini;

KE DUA : P3A/GP3A/IP3APenerima P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatudiberikan Dana BantuanP3-TGAI yang besarannya ditetapkan sesuai dengan proposal kegiatan akan yang telah mendapatkan persetujuan lebih lanjut dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);

KE TIGA : Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada Diktum Kedua harus sesuai denganperuntukannya sebagaimana dalam Rencana KerjaP3A/GP3A/IP3APenerima P3-TGAI yang akan disetujui lebih lanjut oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan dipertanggungjawabkan berdasarkanperaturan perundang-undangan yang berlaku;

KE EMPAT : Penyediaan Dana Bantuan P3-TGAI kepada P3A/GP3A/IP3A Penerima P3-TGAI sebagaimanadimaksud pada Diktum Kedua dibebankan pada DIPA Satuan Kerja OPSDA Sumatera II Prov. Sumatera Utara Tahun Anggaran 2017;

Ke LIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila dikemudianhari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Medan

Pada tanggal : ….. ..............2017

Disahkan,
Kepala Satuan Kerja OP SDA Sumatera II

Arron Lumban Batu, ST. MSi.
NIP. 196509191994011001

Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA II

Irdana Abadi Siregar, ST.
NIP. 196207072007101002

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

P3A Penerima P3-TGAI yang bersangkutan
Kepala Dinas PKP PSDA Kab. Simalungun, di Pamatang Raya
Kepala Dinas PUPR Kab. Samosir, di Pangururan
Kepala Dinas PUPR Kab. Dairi, di Sidikalang
Kepala Dinas PUPR Kab. Humbang Hasundutan , di Doloksanggul
Kepala Dinas PUPR Kab. Toba Samosir, di Balige
Kepala Dinas PUPR Kab. Tapanuli Utara, di Tarutung
Kepala Dinas PUPR Kab. Tapanuli Tengah, di Pandan
Kepala Dinas PUPR Kab. Tapanuli Selatan, di Sipirok
Kepala Dinas PUPR Kota Padangsidimpuan , di Padangsidimpuan
Kepala Dinas PUPR Kab. Mandailing Natal, di Panyabungan
Kepala Dinas PUPR Kab. Padang Lawas Utara, di Gunung Tua
Kepala Dinas SDACKTR Prov. Sumatera Utara, di Medan
Kepala Dinas Pertanian Provinsi Sumatera Utara
Kepala Balai Wilayah Sungai Sumatera II
Kepala Dinas PU Kabupaten terkait
Kepala Dinas Pertanian Kabupaten terkait
Kepala Desa terkait
Pertinggal

F - 07A

Lampiran : SK Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA II Satuan Kerja Balai Wilayah Sumatera II
Nomor : .…………………………..
Tanggal : ….. ....................2017

DAFTAR P3A/GP3A/IP3A PENERIMA P3-TGAI
PADAPPK OP SDA II, SATUAN KERJA OPSDA SUMATERA II
TAHUN ANGGARAN 2017

No	NAMA P3A/GP3A/IP3A, ALAMAT, NAMA PENGURUS KELOMPOK	LOKASI P3-TGAI	MAKSIMAL JUMLAH BANTUAN TERMASUK PAJAK (Rp)	NAMA BANK, NAMA CABANG, NOMOR REK., ATAS NAMA
1	Nama P3A …………………… Alamat : …………………………. Ketua : …………………………. Sekretaris : …………………………. Bendahara : ………………………….	Daerah Irigasi : ………… Luas : ….. Ha Desa : ………… Kecamatan : ………… Kabupaten : …………	178.000.000,	Nama Bank : Cabang : No. Rek. : Atas Nama :
2	Nama P3A …………………… Alamat : …………………………. Ketua : …………………………. Sekretaris : …………………………. Bendahara : ………………………….	Daerah Irigasi : ………… Luas : ….. Ha Desa : ………… Kecamatan : ………… Kabupaten : …………	178.000.000,	Nama Bank : Cabang : No. Rek. : Atas Nama :
3	Nama P3A …………………… Alamat : …………………………. Ketua : …………………………. Sekretaris : …………………………. Bendahara : ………………………….	Daerah Irigasi : ………… Luas : ….. Ha Desa : ………… Kecamatan : ………… Kabupaten : …………	178.000.000,	Nama Bank : Cabang : No. Rek. : Atas Nama :
4	Nama P3A …………………… Alamat : …………………………. Ketua : …………………………. Sekretaris : …………………………. Bendahara : ………………………….	Daerah Irigasi : ………… Luas : ….. Ha Desa : ………… Kecamatan : ………… Kabupaten : …………	178.000.000,	Nama Bank : Cabang : No. Rek. : Atas Nama :
5	Nama P3A …………………… Alamat : …………………………. Ketua : …………………………. Sekretaris : …………………………. Bendahara : ………………………….	Daerah Irigasi : ………… Luas : ….. Ha Desa : ………… Kecamatan : ………… Kabupaten : …………	178.000.000,	Nama Bank : Cabang : No. Rek. : Atas Nama :
6	Nama P3A …………………… Alamat : …………………………. Ketua : …………………………. Sekretaris : …………………………. Bendahara : ………………………….	Daerah Irigasi : ………… Luas : ….. Ha Desa : ………… Kecamatan : ………… Kabupaten : …………	178.000.000,	Nama Bank : Cabang : No. Rek. : Atas Nama :
7	Nama P3A …………………… Alamat : …………………………. Ketua : …………………………. Sekretaris : …………………………. Bendahara : ………………………….	Daerah Irigasi : ………… Luas : ….. Ha Desa : ………… Kecamatan : ………… Kabupaten : …………	178.000.000,	Nama Bank : Cabang : No. Rek. : Atas Nama :
8	Nama P3A …………………… Alamat : …………………………. Ketua : …………………………. Sekretaris : …………………………. Bendahara : ………………………….	Daerah Irigasi : ………… Luas : ….. Ha Desa : ………… Kecamatan : ………… Kabupaten : …………	178.000.000,	Nama Bank : Cabang : No. Rek. : Atas Nama :

Ditetapkan di Medan
Pada tanggal ….. .................2017

Disahkan Oleh,
Kepala Satuan Kerja OPSDA Sumatera II

Arron Lumban Batu, ST. MSi.
NIP. 196509191994011001

Ditetapkan Oleh,
Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA II

IrdanaAbadi Siregar, ST.
NIP. 196207072007101002

FORM TAHAP PERENCANAAN

F - 08

NOTULA MUSYAWARAH DESA II

-----------------------------------------------------------------

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) di Desa …………….. Kecamatan …………………. Kabupaten …………………. dan sebagai kelanjutan dari Musyawarah Desa I, maka pada hari ini :

Hari / tanggal : ……………………………………………..

Jam : ……………………………………………..

Tempat : ……………………………………………..

telah diselenggarakan Musyawarah Desa II yang dihadiri oleh Kepala Desa, Pengurus dan Anggota P3A,pengamat pengairan, juru pengairan, masyarakat desa, tokoh masyarakat desa, dan unsur desa, sebagaimana daftar hadir peserta terlampir.

Musyawarah dipimpin oleh,

Pemimpin Musyawarah : ……………………………… dari …………………………….

Notulis : ……………………………… dari …………………………….

Narasumber :

……………………………… dari …………………………….
……………………………… dari …………………………….
……………………………… dari …………………………….

Materi atau topik musyawarah adalah:

Membahas hasil survei yang dilaksanakan oleh Tim Perencana yang melaksanakan survei menyangkut permasalahan/kondisi jaringan irigasi pada lokasi-lokasi yang disurvei, kondisi pengaliran air irigasi saat survei, tingkat kerawanannya, dampak apabila suplai air irigasi terganggu/terputus, dan perkiraan kondisi jaringan ke depan bila tidak diperbaiki;
Mendiskusikan, memilih, dan menyepakati urutan prioritas jaringan irigasi yang perlu diperbaiki, direhabilitasi, atau ditingkatkan melalui P3-TGAI;
Mendiskusikan, memilih, dan menyepakati bentuk penanganan yang akan dilakukan dan jenis konstruksiyang dipilih dalam memperbaiki, merehabilitasi, atau meningkatkan jaringan irigasi yang diprioritaskan tersebut;
Menyepakati prosedur dan mekanisme pelaksanaan P3-TGAI, termasuk dalam hal pengadaan bahan/material; dan
Menyepakati harga upah tenaga kerja untuk pelaksanaan pekerjaan.

Keputusan-keputusan di atas diambil secara musyawarah mufakat / aklamasi / pemugutan suara (voting) ^*).

Demikian Notula ini dibuat, dibacakan di depan peserta, disahkan dengan penuh tanggung jawab, untuk selanjutnya dapat disusun dan diajukan sebagai Rencana Kerja P3A TA. 2017 dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemimpin Musyawarah, ………………………..		………………., ….. ………………….2017 Notulis, …………………………
Disetujui Oleh,
Kepala Desa …………………………		Tenaga Pendamping Masyarakat, …………………………….
Wakil peserta Musyawarah Desa II Nama Alamat Tandatangan
1. _{……………………………………………………………………….}	_{.......................................................}		_{.................................................}
2. _{……………………………………………………………………….}	_{.......................................................}		_{.................................................}
3. _{……………………………………………………………………….}	_{.......................................................}		_{.................................................}
4. _{……………………………………………………………………….}	_{.......................................................}		_{.................................................}

F - 08A

DAFTAR HADIR PESERTA
MUSYAWARAH DESA II

Hari / Tanggal     : ……………………………………………..
Tempat              : ………………………………………………
                          ………………………………………………

No	NAMA	ALAMAT	ORGANISASI / JABATAN	TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tenaga Pendamping Masyarakat,

…………………………

P3A ....................,

…………………………
Sekretaris

F - 09

KOP P3A
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
…………………..., …. …………..…. 2017
Nomor   :
Lamp.   : 1 set berkas Rencana Kerja

Kepada Yth.,
PPK OP SDA II
Satker OP SDA Sumatera II
di
Medan

Perihal   :
RENCANA KERJAP3A .........................
Daerah Irigasi …………………………………………………….

Sehubungan dengan Surat Keputusan No. …………………… tanggal ..... …....…………. 2017 tentang Penetapan P3A ………......……Penerima P3-TGAIdiPejabat Pembuat Komitmen OP SDA II Satker Balai OP Sumatera II Tahun Anggaran 2017, dengan hormat, kami P3A………….....… dengan ini mengajukan Rencana Kerja sebagai berikut:

Deskripsi P3A
1. Nama P3A : ...............................
2. Legalitas P3A : berbadan hukum, atau SK Kepala Daerah, Akta Notaris, SK Kepala Desa * (*pilih salah satu)
3. /Tgl. Legalitas : …………….; Tanggal:……….
4. Struktur Organisasi,
5. Ketua : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
6. Bendahara : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
7. Sekretaris : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
8. d. Anggota : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)

: ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)

e. Tim Perencana : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)

........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)

f. Tim Pembeli Bahan : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)

........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)

g. Tim Pelaksana : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)

........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)

h. Tim Pengawas : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)

........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)

No. Rek.P3A : ................. Bank ................... Cabang ....................
Tahun Pembentukan : ................

Jumlah anggota ……

Pengalaman Kerja : ..........................................................

Profil Daerah Irigasi pada wilayah kerja P3A

Gambaran Umum yang berisi kondisi daerah irigasi pada wilayah kerja P3A
Kebutuhan perbaikan, rehabilitasi atau peningkatan jaringan irigasi berdasarkan hasi survei lapangan meliputi:
……………
……………
.............
dst
Berdasarkan Musyawarah Desa II dengan mempertimbangkan skala prioritas, maka ditetapkan kegiatan yang akan dilaksanakan adalah:
.…………
………….
dst

Tahapan persiapan P3-TGAI

Tahapan persiapan P3-TGAI yang telah dilaksanakan P3A meliputi:

Sosialisasi di tingkat masyarakat telah dilaksanakan pada tanggal:…… yang dihadiri…… orang (laki-laki ……. orang dan perempuan ….. orang)
Musyawarah Desa I telah dilaksanakan pada tanggal:...… yang dihadiri ….. orang (laki-laki ……. orang dan perempuan ….. orang)
Survei lapangan telah dilaksanakan pada tanggal: .......
Musyawarah Desa II telah dilaksanakan pada tanggal:...… yang dihadiri ….. orang (laki-laki ……. orang dan perempuan ….. orang)

Lokasi Kegiatan Perbaikan, Rehabilitasi, atau Peningkatan Jaringan Irigasi

Kegiatan perbaikan, rehabilitasi atau peningkatan jaringan irigasi ini akan dilaksanakan pada daerah irigasi ... (nama D.I.).... dengan luas ... ha (luasan D.I. pada desa tersebut)pada Desa …... Kecamatan .......Kabupaten …... (disertai dengan sketsa lokasi).

Jenisdan Kuantitas Pekerjaan

Jenis pekerjaan adalah perbaikan, rehabilitasi atau peningkatan jaringan irigasi, yaitu:
contoh :
-    pengerukan pada saluran tersier sepanjang …. meter;
-    perbaikan tanggul saluran sekunder sepanjang ….. meter;
-    dst

Dana P3-TGAI yang Dibutuhkan

Dana P3-TGAI yang dibutuhkan untuk melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan adalah sebesar Rp ........................ (terbilang ......................................................), sesuai dengan perkiraan kami dalam Rencana Anggaran Biaya.

Tujuan Kegiatan Perbaikan, Rehabilitasi, atau Peningkatan Jaringan Irigasi

Tujuan dari kegiatan perbaikan, rehabilitasi atau peningkatan jaringan irigasi ….... adalah untuk: ............. (misalnya mempertahankan kondisi dan fungsi jaringan irigasi; dst)

Manfaat dari Kegiatan ini Terhadap Petani dan Desa
1. Manfaat terhadap petani : ........ KK
2. Manfaat terhadap desa : .........KK
3. Pengembalian(contoh lain, peningkatan) fungsi layanan semula ....... ha, ......... ha
4. Penyerapan tenaga kerja…......HKO (hari kerja orang)
5. Meningkatkan keterampilan dalam perbaikan, rehabilitasi atau peningkatan jaringan irigasi.

Waktu Pelaksanaan Kegiatan

.... (menjelaskan rencana waktu yang diperlukan dan jadwal untuk menyelesaikan Kegiatan Pembangunan Infrastruktur).........

Dampak Kegiatan terhadap Lingkungan

(diuraikan bila ada dampak negatif dan positif terhadap lingkungan)

Sehubungan dengan Rencana Kerja tersebut bersama ini turut kami lampirkan dokumen-dokumen:

Dokumen Badan dan Pengurus P3A Penerima P3-TGAI, yaitu fotokopi dari:

Dokumen pebentukan dan pendirian P3A, antara lain Surat Pengesahan Badan Hukum / Akta Notaris / Surat Keputusan; AD/ART; Dokumen Pengangkatan / Penetapan Pengurus P3A
Akta Notaris yang merupakan peningkatan legalitas dari yang sebelumnya didasarkan pada Keputusan Kepala Desa (bila sebelumnya didasarkan pada Keputusan Kepala Desa)
Notula Musyawarah Desa I
Surat Keputusan Penetapan P3A/GP3A/IP3A Penerima P3-TGAI Pada PPK OP SDA II Satuan Kerja Balai Wiayah Sungai Sumatera II Tahun Anggaran 2017
Notula Musyawarah Desa II
Surat Pernyataan Kesiapan dan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan Perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan Irigasi P3-TGAI dengan cara swakelola
Pakta Integritas
Buku Bank
P.W.P. (tidak dicantumkan bila tidak ada)
KTP Ketua, Sekretaris, Bendahara
KTP Personil Tim Swakelola (Tim Perencana, Tim Pembeli Bahan, Tim Pelaksana, Tim Pengawas)

Dokumen Rencana Kerja, yaitu :

Gambar Peta Situasi
Gambar Rencana
Spesifikasi Teknis
Rencana Anggaran Biaya
Jadual Pelaksanaan Pekerjaan
Rencana Penyediaan Tenaga Kerja, Bahan, dan Peralatan
Daftar Harga Dasar Upah dan Bahan
Analisa Harga Satuan Pekerjaan
Lembar Perhitungan Kuantitas Rencana Pekerjaan
dan dokumen ....... (dokumen lain yang dianggap perlu).......

Demikian rencana kerja kami dan atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.

Disiapkan oleh P3A ....... (nama P3A)........ berdasarkan hasil keputusan Musyawarah Desa II di Desa ……………………, Kecamatan …………………, Kabupaten ……………………

	Diajukan Oleh, P3A .......................... ................................. Ketua
Disetujui Oleh,
Kepala Desa ................... ..............................	Tenaga Pendamping Masyarakat, .............................
Diverifikasi Oleh KMB, ...................................

F - 10

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ….……………………….……..

Jabatan : KetuaP3A ……..……….....

Alamat : …………………………………..

Nomor KTP. : …………………………………..

bertindak untuk dan atas namaP3A …….….............……., dalam rangka pelaksanaan perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasiP3-TGAI pada daerah irigasi ………………………………………………., dengan ini menyatakan bahwa :

Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
Akan bertanggungjawab atas pencapaian target kinerja program bantuan sosial sesuai dengan rencana kerja yang telah disusun;
Akan bertanggungjawab atas pelaksanaan P3-TGAI agar sesuai dengan peruntukan, tepat sasaran, dan dilaksanakan dengan cara swakelola dengan berpedoman pada petunjuk teknis yang ditetapkan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KaSatker OP SDA Sumatera II);
Akan melakukan pengadaan bahan/material dan tenaga kerja secara transparan;
Akan menyimpan setiap tanda bukti transaksi/pengeluaran dana P3-TGAI;
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata, dan/atau dilaporkan secara pidana.

……………, ….. …………. 2017

Yang menyatakan,
P3A …….....…(nama P3A).......…….

………………………………..
Ketua

Disetujui Oleh

Kepala Desa ……..........……,

……………………….…….

Diketahui Oleh

PPK OP SDA II,

Irdana Abadi Siregar, ST.
NIP. 196207072007101002

Disarankan menggunakan kertas ukuran A3.

F-11

P3-TGAI TA. 2017
SATKER OP SUMATERA II

PEKERJAAN
PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI
D.I. …………………..
Desa …………………
Kec. …………………….
Kab. ……………….

GAMBAR RENCANA
…………………………………..
............................................
…………………………………..

Skala 1 : ……

Lbr .... / ….

Diajukan oleh
P3A.…............……………….,

……………………….
Ketua

Diperiksa oleh TPM,

……………………….

Diverifikasi oleh
Konsultan Manajemen Balai,

………………………..

Disetujui oleh
PPK OP & SDA II,

Irdana Abadi Siregar, ST.
NIP. 196207072007101002

F - 12

SPESIFIKASI TEKNIS

--------------------------------------------------

Ruang Lingkup Pekerjaan

Ruang lingkup pelaksanaan pekerjaan ini meliputi pekerjaan persiapan, pengukuran, mengangkut, mendatangkan dan mengadakan bahan-bahan yang diperlukan, mengadakan tenaga kerja, melaksanakan pekerjaan tanah, pekerjaan pasangan batu,pekerjaan beton, dan diselesaikan dengan baik hingga dapat diterima oleh Pengawas dan dapat dipertanggungjawabkan dalam Musyawarah Desa III.

Lokasi pekerjaanadalah sesuai dengan gambar rencana dan dapat diterima oleh TPM dan Pengawas.

Pekerjaan Persiapan

Pekerjaan Persiapan

Pekerjaan Persiapan, meliputi:

Pembuatandetail rencana pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan jadual yang telah disepakati dalam Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS);
Pembuatan detail rencana penempatan personil/tenaga kerja dan peralatan sehingga dapat mendukung tercapainya jadual pelaksanaan yang direncanakan;
Mempersiapkan jalan masuk ke lokasi pekerjaan agar pengangkutan bahan / material dapat efektif.

Pekerjaan Mobilisasi dan Demobilisasi

Pekerjaan Mobilisasi dan Demobilisasi, meliputi:

Mendatangkan tenaga terampilke lokasi pekerjaan;
Mendatangkan dan mempersiapkan peralatan kerja yang dibutuhkan.

Pekerjaan Pembersihan Lapangan

Pekerjaan Pembersihan Lapangan adalah pembersihan lokasi atau jalur / trace pekerjaan dari semak dan pepohonan, yangakan dilaksanakan sesuai kebutuhan.Pekerjaan pembersihan termasuk mengumpulkan dan membuang hasil tebasan semak atau pohon ke suatu tempat yang telah disepakati sebelumnya dengan Pengawas dan diketahui TPM. Pembersihan akan dilakukan dengan rapi sehingga lokasi dan/atau jalur pekerjaan terbebas dari pohon-pohon, semak-semak, akar-akar, dan kotoran lainnya yang dapat mengganggu pelaksanaan pekerjaan.

Pekerjaan Pengukuran Dan Pemasangan Profil

Pekerjaan pengukuran dan pemasangan profil adalah pekerjaan untuk memposisikan gambar rencana ke lokasi pekerjaan dan membuat profil pembantu di lokasi pekerjaan agar pekerjaan dapat dilaksanakan dan diselesaikan sesuai dengan yang dimaksudkan dalam gambar rencana. Profil akan dibentuk dengan bantuan tali dan/atau kayu, yang diikatkan ke patok kayu diameter 10 - 15 cm, yang dipancang kuat ke dalam tanah.

Pekerjaan Pengeringan

Pekerjaan pengeringan dilakukan pada lokasi pekerjaan pasangan batu, pekerjaan beton, dan pekerjaan timbunan tanah, dimana pekerjaan-pekerjaan tersebut membutuhkan keadaan lokasi kerja yang kering pada saat pelaksanaannya. Pekerjaan pengeringan akan dilakukan dengan membuat cofferdam dan menggunakan pompa air.

Pekerjaan Galian Tanah

Pekerjaan galian tanah dimulai setelah pekerjaan pengukuran dan pemasangan profil selesai dikerjakan dan telah diperiksa oleh Pengawas dan diketahui oleh TPM.

Pekerjaan galian tanah untuk lobang pondasi, koperan, dan lain-lain dilaksanakan sesuai dengan gambar rencana, baik ukuran, bentuk penampang, maupun elevasinya. Apabila dijumpai tanah dengan jenis yang kurang baik atau hal-hal yang meragukan makaakan segera dilaporkan dilaporkan kepada Pengawas untuk mendapatkan persetujuan mengenai cara-cara perbaikan tanah pondasi atau untuk memperdalam galian pondasi, dengan diketahui TPM. Tanah bekasgalian yang tidak dipakai akan diratakan di luar lokasi pekerjaan agar tidak mengganggu lingkungan sekitar.

Pekerjaan Timbunan Tanah

Pekerjaan timbunan tanah pada tanggul dan dalam bangunan akan dimulai setelah patok pofil terpasang.

Tanah timbunan akan menggunakan tanah yang telah dibersihkan dari segala kotoran seperti akar-akar, rumput-rumput, dan sebagainya.Tanah yang terlalu kering akandibasahi dengan air secukupnya dan merata. Tanah untuk timbunan akan diambil dari suatu tempat yang tidak mengganggu pekerjaan.

Sebelum ditimbun, permukaan tanah dasar akan dikupas dan dibersihkan terlebih dahulu dan bila dierlukan dibuat bergigi sehingga tanah dasar dan tanah timbunan dapat bersatu. Penimbunan pada tanggul, bangunan, urugan kembali lobang-lobang pondasi, dan lainnya akan dilakukan lapis demi lapis dengan ketebalan lapisan antara 20 – 30 cm serta dipadatkan dengan baik. Untuk mencegah adanya genangan air hujan, maka permukaan timbunan tanah akan dibuat rata dan sedikit miring ke arah luar.

Setiap penggalian yang semata-mata dilakukan hanya untuk membantu kelancaran pekerjaanmaka, selain yang ditentukan dengan gambar design, galian tersebut akan ditimbun dan dirapikan kembali sesuai dengan gambar rencana dan sesuai dengan petunjuk Pengawas.

Pekerjaan Pasangan Batu

Pekerjaan pasangan meliputi pekerjaan pasangan batu kali,pekerjaan plesteran, dan pekerjaan bronjong.Pekerjaan pasangan batu harus memenuhi ketentuan dan persyaratan berikut ini.

Toleransi

Sisi muka batu pekerjaan pasangan batu dengan mortar tidak akan melebihi 1 cm dari rata-rata profil permukaan pasangan batu dengan mortar di sekitarnya;
Untuk pelapisan saluran air, permukaanrata-rata saluran air yang dibentuk dari pasangan batu dan mortar, tidak akan berbeda lebih dari 2 cm dari profil permukaanyang ditentukan dan tidak bergeser lebih dari 5 cm dari profil penampang melintang yang ditentukan atau disetujui;
Tebal minimum setiap pekerjaan pasangan batu dengan mortar tidak akan kurang dari 20 cm.Profil akhir untuk struktur kecil yang tidak memikul beban seperti lubang penangkap dan lantai olak tidak akan bergeser lebih 2 cm dari profil yang ditentukan.

Persyaratan Pemasangan Batu

Batu yang akan digunakan berukuran maksimal 2/3 dari tebal pasangan batu dan 85% berukuranlebih-kurang sama;
Toleransi lebar dan tinggi konstruksi bronjong akan tidak lebih dari ±5% dan toleransi terhadap panjang tidak akan lebih dari ±3%;
Pada bahagian tepi pasangan batu akan ditempatkan batu pilihan berukuran 20 - 30 cm;
Pada bahagian tepi keranjang bronjong akan ditempatkan batu pilihan dengan ukuran minimal 30 cm.

Persyaratan Bahan Batu

Batu yang digunakan adalah batu bersih, keras, tanpa bagian yang tipis atau retak, dan dari jenis yang diketahui awet. Bila perlu, maka batu akan dibentuk terlebih dahulu untuk menghilangkan bagian yang tipis atau lemah;
Batu yang digunakan adalah batu belah, atau bila menggunakan batu bulat maka batu akan dibelah terlebih dahulu;
Batu yang digunakan berpermukaan rata, mempunyai sisi lancip, sehinggadapat disusun saling mengunci bila dipasang bersama-sama;
Untuk batu hasil galian maka batu akan dibersihkan terlebih dahulu dari lapisan tanah yang menyelimuti batu agar permukaan menjadi batu bersih;
Batu yang digunakan adalah batu yang berat, dengan berat jenis yang diperkirakan tidak kurang dari 2,20 t/m3.

Persyaratan Bahan Pasir

Pasir yang akan digunakan lebih diutamakan pasir alam yang diambil dari sungai atau sumber lain yang telah disetujui oleh Pengawas dan diketahui TPM;
Tempat penimbunan pasir di lokasi pekerjaan akan dibersihkan terlebih dahulu dari sampah organik, sampah kimia, dan bebas dari banjir serta tidak terkontaminasi dengan bahan lainnya, seperti oli dan lain-lainnya yang akan menurunkan mutu pasangan batu.

Persyaratan Adukan

Adukan yang digunakan untuk mengikat pasangan batu pada pondasi bangunan, lantai, dinding untuk bangunan bendung, bangunan pelengkap, saluran pasangan, akan menggunakan mortar dengan campuran 1 pc : 4 pasir;
Adukan untuk plesteran akan menggunakan mortar dengan campuran 1 pc : 3 pasir;
Tebal plesteran direncanakan tidak kurang dari 1 cm.

Persyaratan Kawat dan Keranjang Bronjong

Untuk keranjang bronjong fabrikasi, kawat bronjong yang digunakan adalah kawat yang digalvanisir dengan diameter 2,70 mm,anyaman dengan tiga lilitan berbentuk segi enam dengan ukuran lubang kira-kira 8 x 10 cm;
Untuk keranjang bronjong anyam tangan, kawat bronjong yang digunakan adalah kawat yang digalvanisir dengan diameter 3 mm, anyaman dengan tiga lilitan berbentuk segi enam dengan ukuran 12 x 14cm;
Keliling keranjang bronjong akan diperkuat dengan kerangka bronjong sehingga sambungan-sambungan yang diikatkan pada kerangka mempunyai kekuatan yang sama seperti pada badan anyaman;
Keranjang akan dibuat dalam bentuk unit-unit tunggal dengan dimensi sebagaimana yang ditentukan sehingga dapat disusun dan diisi dengan batu secara keranjang per-keranjang;

Pekerjaan Beton
Semen

Semen yang digunakan adalah Semen Portland Biasa produksi dalam negeri yang sesuai dengan ketentuan AASHTO M85 Tipe-1 dan mempunyai standar kualitas SNI.

Segera setelah sampai di lokasi, semen harus disimpan di gudang yang kering, terlindung dari air, berventilasi cukup, dengan lantai yang ditinggikan dan diberi alas untuk mencegah terserapnya air oleh semen yang berada di lapisan bawah. Semen yang sudah menunjukkan tanda-tanda pengerasan, menggumpal atau lengket harus ditolak dan tidak digunakan.

Agregat Beton

Agregat beton harus bebas dari kotoran, bahan organik, kandungan kimia atau bahan merusak lainnya dan harus padat, kuat, dan tahan lama.

Agregat kasar harus mengandung bahan yang bersih, kuat, berdaya tahan, yang diproduksi oleh pemecah batu (stone crusher) atau berasal dari kerikil sungai alam yang memenuhi persyaratan dan bergradasi baik. Ukuran maksimum nominal butiran agregat kasar secara umum tidak boleh melebihi 40 mm, tetapi untuk struktur pra-cetak atau bilamana terdapat banyak tulangan beton di dalamnya atau bilamana diinstruksikan oleh Direksi Pekerjaan maka digunakan butiran agregat kasar dengan ukuran nominal tidak lebih dari 20 mm.

Agregat halus harus berupa pasir hasil pemecahan batu alam atau berasal dari pasir sungai atau pasir hasil galian, berbentuk tajam, padat, keras, berdaya tahan, bebas kotoran, bahan organik atau material lain yang mengganggu / merusak beton.

Air yang digunakan untuk pekerjaan beton harus dari kualitas air untuk yang dapat diminum, bebas dari minyak, asam, garam, bahan organik atau unsur yang merusak lainnya yang dapat berdampak merugikan kualitas beton.

Perbandingan Campuran dan Pengecoran

Perbandingan campuran agregat beton, semen, dan air diukur dengan perbandingan volume, sebagaimana yang ditentukan dalam SPKS. Pengadukan beton harus dilakukan sedemikian rupa sehingga keseluruhan bahan-bahan beton tercampur dengan merata dan menjadi adukan yang seragam.

Adukan beton harus dituangkan ke tempat pengecoran dengan cara sedemikian sehingga tidak terjadi pemisahan adukan dan agregat betonnya tetap dengan keadaan merata. Adukan yang sudah dituang harus dipadatkan agar tidak terjadi rongga-rongga di dalam adukan. Pemadatan agar dilakukan dengan cara yang tidak mengakibatkan terjadinya ketidakmerataan agregat. Seluruh beton harus sudah dituang dan dipadatkan dalam waktu 1 jam sejak diaduk.

Tidak diizinkan menggunakan adukan beton yang sudah mengeras sebahagian dalam Pekerjaan.Penambahan air untuk mengimbangi pengerasan beton sebelum pengecoran tidak akan diijinkan.

Pendokumentasian Pekerjaan

Untuk mendokumentasikan pelaksanaan Pekerjaan pada setiap lokasi pekerjaan maka akan dibuat foto-foto dokumentasi, yaitu:

Foto sebelum pekerjaan dilokasi dimulai, yang menunjukkan keadaan awal lapangan(progres 0%). Untuk pekerjaan bangunan, foto yang diambil adalah foto sebelum pekerjaan dimulai dengan keadaan lokasi kerja yang sudah bersih;
Foto saat sedang dalam pelaksanaan pekerjaan, yang diambil pada saat setiap selesainya suatu tahapan pekerjaan seperti foto setelah selesainya galian pondasi, foto setelah selesainya pengupasan tanah, foto setelah selesainya pemasangan besi tulangan beton, foto sebelum dilakukan penimbunan kembali;
Foto setelah selesainya pekerjaan di suatu lokasi.

Pada pekerjaan yang panjang, maka akan dilakukan pembagian segmen pengambilan foto sehingga foto akan diambil dari beberapa titik dan keseluruhan pekerjaan akan menjadi terlihat jelas.

Untuk keperluan data pendukung progres fisik dalam pengajuan penyaluran dana P3-TGAI maka pada saat akan melakukan pengajuan pencairan dana Tahap II, Tahap III, dan untuk penyiapan laporan penyelesaian pekerjaan maka dibuat foto dokumentasi keseluruhan pekerjaan progres fisik 0%, 30%, 60%, dan 100%.

Foto diambil dari titik pengambilan yang sama, dengan arah pengambilan yang sama, atau pada titik tambahan lain dengan arah lain sebagaimana yang dianggap perlu oleh Pengawas atau oleh TPM.

Untuk kepentingan dokumentasi pelaksanaan pekerjaan dan dasar perhitungan kuantitas yang dilaksanakan, pekerjaan akan dilengkapi dengan pembuatan Gambar Terbangun(Asbuilt Drawing) yang menggambarkan pekerjaan sebagaimana terbangun.

F - 13

RENCANA ANGGARAN BIAYA

----------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI	:
DESA	:
KECAMATAN	:

No	URAIAN PEKERJAAN	SA TU AN	KUANTITAS	HARGA SATUAN (Rp)	HARGA (Rp)

A	Pekerjaan Persiapan
1	Biaya Umum (Biaya musyawarah, survei, penyusunan RKKPM, pelaporan, administrasi pelaksanaan, dokumentasi, operasional pengurus,pembuatan papan nama, dan kegiatan umum lainnya)	-	Ls
2	Tebas tebang berupa memotong dan membersihkan lokasidari tanaman / tumbuhan ø < 15 cm	m2
3	Pembuatan saluran pengelak	-	Ls
4	Pembuatan cofferdam dan pengeringan	-	Ls
5	dst.
	Sub Total A

B	Pekerjaan Saluran
1	Galian tanah biasa sedalam < 1 m (termasukpembuangan hasil galian dengan jarak angkut L < 5 m serta perataan dan perapihan)	m3
2	Galian tanah biasa sedalam > 1 m s.d. 2 m (termasukpembuangan hasil galian dengan jarak angkut L < 5 m serta perataan dan perapihan)	m3
3	Pasangan batu dengan mortar tipe S (setara campuran 1 PC:3 PP), manual	m3
4	Plesteran tebal 1,5 cm, dengan mortar tipe S (setara campuran 1 PC:3 PP)	m2
5	Pekerjaan acian	m2
6	Pembersihan dan striping / kosrekan	m2
7	Timbunan tanah atau urugan tanah kembali	m3
8	Timbunan tanah (tanah setempat)	m3
9	Timbunan tanah (tanah didatangkan)	m3
10	Pemadatan tanah	m3
11	Geotextile	m2
12	Bronjong uk. L=2,0m x B=1,0m x T=0,50m berisi batu kali / batu belah, kawat bronjong galvanis ø 3,0 mm 3 lilitan, kawat sisi ø 4,0 mm dan kawat pengikat ø 2,0 mm, lubang heksagonal 100 x 120 mm (anyam sendiri)	m3
13	dst.
	Sub Total B

C	Pekerjaan Bangunan
1	Galian tanah biasa sedalam < 1 m (termasukpembuangan hasil galian dengan jarak angkut L < 5 m serta perataan dan perapihan)	m3
2	Galian tanah biasa sedalam > 1 m s.d. 2 m (termasukpembuangan hasil galian dengan jarak angkut L < 5 m serta perataan dan perapihan)	m3
3	Pasangan batu dengan mortar tipe S (setara campuran 1 PC:3 PP), manual	m3
4	Beton mutu K-175, w/c = 0,66, cara manua	m3
5	Pembesian dengan besi polos atau ulir, untuk pembesian pelat beton	Kg
6	Bekisting lantai beton biasa menggunakan multiflex 12 mm atau 18 mm dan kaso 5/7 cm, tanpa perancah	m2
7	Perancah bekisting lantai menggunakan kaso 5/7 cm, jarak antar tiang (JAT) < 60 cm	m2
8	Bongkar beton secara konvensional (manual)	m3
9	Plesteran tebal 1,5 cm, dengan mortar tipe S (setara campuran 1 PC:3 PP)	m2
10	Pekerjaan acian	m2
11	Pembersihan dan striping / kosrekan	m2
12	Timbunan tanah atau urugan tanah kembali	m3
13	Timbunan tanah (tanah setempat)	m3
14	Timbunan tanah (tanah didatangkan)	m3
15	Pemadatan tanah	m3
16	Geotextile	m2
17	Bronjong uk. L=2,0m x B=1,0m x T=0,50m berisi batu kali / batu belah, kawat bronjong galvanis ø 3,0 mm 3 lilitan, kawat sisi ø 4,0 mm dan kawat pengikat ø 2,0 mm, lubang heksagonal 100 x 120 mm (anyam sendiri)	m3
18	Stoplog kayu uk. ………	bh
19	dst.
	Sub Total C
	Jumlah Harga (A + B + C)
	Dibulatkan
Terbilang :

Dibuat Oleh Tim Perencana, ………………………….	………………, ….. ………………… 2017 Diajukan Oleh P3A…….......………………, ……………………….. Ketua
Diverifikasi Oleh, Konsultan Manajemen Balai ....................................	Diperiksa Oleh Tenaga Pendamping Masyarakat, ………………………….

PEKERJAAN

: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017

F - 14

JADUAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

DAERAH IRIGASI

DESA

KECAMATAN

No	URAIAN PEKERJAAN	SA TU AN	KONTRAK		JADUAL PELAKSANAAN MINGGU KE -
			KUAN TITAS	BOBOT (%)	JADUAL PELAKSANAAN MINGGU KE -
			KUAN TITAS	BOBOT (%)	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12


























JUMLAH / BOBOT RENCANA PER-MINGGU
RENCANA BOBOT KUMULATIP
REALISASI BOBOT
REALISASI BOBOT KUMULATIP

…………………., …. ………………… 2017

Diverifikasi Oleh
Konsultan Manajemen Balai

………………………………

Diperiksa Oleh
Tenaga Pendamping Masyarakat,

………………………………

Dibuat Oleh
Tim Perencana,

………………………………

Diajukan Oleh
P3A …….......………………,

………………………………
Ketua

PEKERJAAN

: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017

F - 15

RENCANA PENYEDIAAN
TENAGA KERJA, BAHAN, DAN PERALATAN

DAERAH IRIGASI

DESA

KECAMATAN

No	URAIAN	SATU AN	JADUAL PELAKSANAAN MINGGU KE -												JUMLAH
No	URAIAN	SATU AN	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	JUMLAH
A	Tenaga Kerja
1	Mandor	OH
2	Kepala Tukang	OH
3	Tukang	OH
4	Pekerja	OH
5

B	Bahan
1	Semen 50 kg	Zak
2	Pasir	m3
3	Batu padas	m3
4

C	Peralatan, Alat Bantu
1	Mixer beton 0.25 m3	UH
2	Pompa air diameter …..	UH
3	Kereta sorong	UH
4

…………………., …. ………………… 2017

Diverifikasi Oleh
Konsultan Manajemen Balai

………………………………

Diperiksa Oleh
Tenaga Pendamping Masyarakat,

………………………………

Dibuat Oleh
Tim Perencana,

………………………………

Diajukan Oleh
P3A …….......………………,

………………………………
Ketua

F - 16A

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	T.01.a.Pembersihan dan striping/kosrekan
SATUAN	1 m2

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFI SIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,0600
2	Mandor	OH	0,0060

B	Bahan
1

C	Peralatan, Alat Bantu
1

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16B

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN
---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	T.01.b. Tebas tebang berupa memotong dan membersihkan lokasidari tanaman/ tumbuhan ø < 15 cm
SATUAN	1 m2

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,0750
2	Mandor	OH	0,0075

B	Bahan
1	Minyak tanah	Ltr	0,010

C	Peralatan, Alat Bantu
1

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16C

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN
---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	T.06.a.1) Galian tanah biasa sedalam < 1 m (termasukpembuangan hasil galian dengan jarak angkut L < 5 m serta perataandan perapihan)
SATUAN	1 m3

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,5630
2	Mandor	OH	0,0563

B	Bahan
1

C	Peralatan, Alat Bantu
1

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16D

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	T.06.a.2) Galian tanah biasa sedalam > 1 m s.d. 2 m (termasukpembuangan hasil galian dengan jarak angkut L < 5 m serta perataandan perapihan)
SATUAN	1 m3

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,6750
2	Mandor	OH	0,0675

B	Bahan
1

C	Peralatan, Alat Bantu
1

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16E

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	T.10.a.1) Galian lumpur sedalam ≤ 1 m (termasukpembuangan hasil galian dengan jarak angkut L < 5 m serta perataandan perapihan).
SATUAN	1 m3

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,8300
2	Mandor	OH	0,0830

B	Bahan
1

C	Peralatan, Alat Bantu
1

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16F

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	T.14.a. Timbunan tanah atau urugan tanah kembali
SATUAN	1 m3

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,3300
2	Mandor	OH	0,0330

B	Bahan
1

C	Peralatan, Alat Bantu


	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16G

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN
---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	T.14.b. Pemadatan tanah
SATUAN	1 m3

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,5000
2	Mandor	OH	0,0500

B	Bahan
1

C	Peralatan, Alat Bantu
1	Pemadatan timbunan (Stamper)	UH	0,0500

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

UH : Unit Hari (sewa alat dalam unit per-hari)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16H

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	P.01.b.1)Pasangan batu dengan mortar tipe S (setara campuran 1 PC:3 PP), manual
SATUAN	1 m3

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	2,7000
2	Tukang batu	OH	0,9000
3	Mandor	OH	0,2700

B	Bahan
1	Batu kali / batu belah	m3	1,2000
2	Pasir Pasang	m3	0,4850
3	Portland Cement	Kg	202,0000

C	Peralatan, Alat Bantu
1

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16I

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	P.01.b.2) Pasangan batu dengan mortar tipe S (setara campuran 1 PC:3 PP), menggunakan molen
SATUAN	1 m3

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	1,8000
2	Tukang batu	OH	0,9000
3	Mandor	OH	0,1800

B	Bahan
1	Batu kali / batu belah	m3	1,2000
2	Pasir Pasang	m3	0,4850
3	Portland Cement	Kg	202,0000

C	Peralatan, Alat Bantu
1	Molen kapasitas 0,3 m3	UH	0,0760

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

UH : Unit Hari (sewa alat dalam unit per-hari)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16J

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	P.04.e. Plesteran tebal 1,5 cm, dengan mortar tipe S (setara campuran 1 PC:3 PP)
SATUAN	1 m2

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,3840
2	Tukang batu	OH	0,1920
3	Kepala tukang	OH	0,0190
4	Mandor	OH	0,0190

B	Bahan
1	Pasir pasang	m3	0,0300
2	Portland Cement	Kg	7,7760

C	Peralatan, Alat Bantu
1

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16K

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	P.04.g.Pekerjaan acian
SATUAN	1 m2

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,2000
2	Tukang batu	OH	0,1000
3	Kepala tukang	OH	0,0100
4	Mandor	OH	0,0200

B	Bahan
1	Portland Cement	Kg	3,2500

C	Peralatan, Alat Bantu
1

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16L

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	P.01.e.2) Bongkar pasangan batu (manual)
SATUAN	1 m3

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	1,2000
2	Mandor	OH	0,1200

B	Bahan
1

C	Peralatan, Alat Bantu
1	Palu / godam (baja keras)	Bh	0,0060
2	Pahat beton (baja keras)	Bh	0,0090
3	Linggis (baja keras)	Bh	0,0200

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16M

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	P.05. Pasangan batu kosong
SATUAN	1 m3

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	1,0000
2	Tukang batu	OH	0,5000
3	Kepala tukang	OH	0,0500
4	Mandor	OH	0,1000

B	Bahan
1	Batu kali / batu belah	m3	1,2000

C	Peralatan, Alat Bantu
1

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16N

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	P.06.a.4) b). Bronjong uk. L=2,0m x B=1,0m x T=0,50m berisi batu kali / batu belah, kawat bronjong galvanis ø 3,0 mm 3 lilitan,kawat sisi ø 4,0mm dan kawat pengikat ø 2,0 mm, lubangheksagonal 100 x 120 mm (anyam sendiri)
SATUAN	1 Bh

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja penganyam	OH	1,1700
2	Tukang penganyam	OH	0,3900
3	Pekerja pengisi batu	OH	0,3250
4	Mandor	OH	0,3040

B	Bahan
1	Batu kali / batu belah	m3	1,3000
2	Kawat bronjong	Kg	15,5510

C	Peralatan, Alat Bantu
1

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16O

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	P.06.a.7) Pasangan bronjong pabrikasi (tenaga kerja untuk 1m3 batu bronjong)
SATUAN	m3

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja (isi batu dan pasang)	OH	0,2500
2	Mandor	OH	0,0250

B	Bahan
1	Batu kali / batu belah	m3	1,3000
2	Keranjang bronjong dia. ….. mm (untuk per-m3 keranjang)	m3	1,0000

C	Peralatan, Alat Bantu
1

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16P

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	B.05.a. Beton mutuK-175, w/c = 0,66, cara manual
SATUAN	1 m3

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	1,6500
2	Tukang batu	OH	0,2750
3	Kepala tukang	OH	0,0280
4	Mandor	OH	0,1650

B	Bahan
1	Portland cement	Kg	326,0000
2	Pasir beton	Kg	760,0000
3	Kerikil	Kg	1.029,0000
4	Air	Ltr	215,0000

C	Peralatan, Alat Bantu
1

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16Q

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	B.05.a. Beton mutuK-175, w/c = 0,66, menggunakan molen
SATUAN	1 m3

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	1,3230
2	Tukang batu	OH	0,1890
3	Kepala tukang	OH	0,0190
4	Mandor	OH	0,1320

B	Bahan
1	Portland cement	Kg	326,0000
2	Pasir beton	Kg	760,0000
3	Kerikil	Kg	1.029,0000
4	Air	Ltr	215,0000

C	Peralatan, Alat Bantu
1	Molen kapasitas 0,30 m3	UH	0,2500

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

UH : Unit Hari (sewa alat dalam unit per-hari)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16R

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	B.07.a. Beton mutuK-225, w/c =0,58, cara manual
SATUAN	1 m3

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	1,6500
2	Tukang batu	OH	0,2750
3	Kepala tukang	OH	0,0280
4	Mandor	OH	0,1650

B	Bahan
1	Portland cement	Kg	371,0000
2	Pasir beton	Kg	698,0000
3	Kerikil	Kg	1.047,0000
4	Air	Ltr	215,0000

C	Peralatan, Alat Bantu
1

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16S

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	B.07.a. Beton mutuK-225, w/c = 0,58, menggunakan molen
SATUAN	1 m3

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	1,3230
2	Tukang batu	OH	0,1890
3	Kepala tukang	OH	0,0190
4	Mandor	OH	0,1320

B	Bahan
1	Portland cement	Kg	371,0000
2	Pasir beton	Kg	698,0000
3	Kerikil	Kg	1.047,0000
4	Air	Ltr	215,0000

C	Peralatan, Alat Bantu
1	Molen kapasitas 0,30 m3	UH	0,2500

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

UH : Unit Hari (sewa alat dalam unit per-hari)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16T

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	B.17.a. Pembesian dengan besi polos atau ulir, untuk pembesian pelat beton
SATUAN	1 Kg

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
Untuk 100 Kg besi
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,7000
2	Tukang besi	OH	0,7000
3	Kepala tukang	OH	0,0700
4	Mandor	OH	0,0700

B	Bahan
1	Besi beton (polos / ulir)	Kg	105,0000
2	Kawat pengikat	Kg	1,5000

C	Peralatan, Alat Bantu
1

	JUMLAH (untuk 100 Kg)
	HARGA Untuk per- 1 Kg		0,0100
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16U

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	B.17.a. Pembesian dengan besi polos atau ulir, untuk pembesian kolom, balok, ring balk, dan sloof
SATUAN	1 Kg

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
Untuk 100 Kg besi
A	Upah
1	Pekerja	OH	2,1000
2	Tukang besi	OH	1,4000
3	Kepala tukang	OH	0,1400
4	Mandor	OH	0,2100

B	Bahan
1	Besi beton (polos / ulir)	Kg	105,0000
2	Kawat pengikat	Kg	2,1000

C	Peralatan, Alat Bantu
1

	JUMLAH (untuk 100 Kg)
	HARGA Untuk per- 1 Kg		0,0100
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16V

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	B.21.b.Bekisting lantai beton biasa menggunakan multiflex 12 mm atau 18 mm dan kaso 5/7 cm, tanpa perancah
SATUAN	1 m2

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,2000
2	Tukang kayu	OH	0,1000
3	Kepala Tukang	OH	0,0100
4	Mandor	OH	0,0200

B	Bahan
1	Multiplex tebal …… mm	Lbr	0,3530
2	Kaso 5/7 cm	m3	0,0140
3	Paku 5 cm dan 7 cm	Kg	0,2200
4	Minyak pelapis bekesting	Ltr	0,2000

C	Peralatan, Alat Bantu
1

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

Catatan:
Untuk penggunaan bahan bekesting yang berulang,
Penggunaan yang ke-2, koefisien multiplex menjadi 0,203 dan kaso 0,008
Penggunaan yang ke-3, koefisien multiplex menjadi 0,128 dan kaso 0,005
Penggunaan yang ke-4, koefisien multiplex menjadi 0,091 dan kaso 0,003

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16W

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	B.21.c.Bekisting lantai beton biasa menggunakanpapan kayu 3/20 cm dan kaso 5/7 cm, tanpa perancah
SATUAN	1 m2

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,3000
2	Tukang kayu	OH	0,1500
3	Kepala tukang	OH	0,0150
4	Mandor	OH	0,0300

B	Bahan
1	Papan 3/20 cm	m3	0,0360
2	Kaso 5/7 cm	m3	0,0080
3	Paku 5 cm dan 7 cm	Kg	0,3000
4	Minyak pelapis bekesting	Ltr	0,2000

C	Peralatan, Alat Bantu
1

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

Catatan:
Untuk penggunaan bahan bekesting yang berulang,
Penggunaan yang ke-2, koefisien papan menjadi 0,022 dan kaso 0,004
Penggunaan yang ke-3, koefisienpapan menjadi 0,014 dan kaso 0,003
Penggunaan yang ke-4, koefisien papan menjadi 0,011 dan kaso 0,002

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16X

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	B.21.d.Perancah bekisting lantai menggunakan kaso 5/7 cm, jarak antar tiang (JAT) < 60 cm
SATUAN	1 m2 (luas bekesting lantai)

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
Untuk Tinggi Perancah 4 m
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,3000
2	Tukang kayu	OH	0,1500
3	Kepala tukang	OH	0,0150
4	Mandor	OH	0,0300

B	Bahan
1	Kaso 5/7 cm	Kg	0,6300
2	Paku 5 cm dan 7 cm	Kg	0,2500

C	Peralatan, Alat Bantu
1		UH

	JUMLAH (untuk tinggi 4 m)
	HARGA (untuk tinggi H = .... m)		H / 4
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

Catatan:
Untuk penggunaan bahan perancah yang berulang,
Penggunaan yang ke-2, koefisien kaso 0,035
Penggunaan yang ke-3, koefisienkaso 0,020
Penggunaan yang ke-4, koefisien kaso 0,013
H =tinggi perancah 1 m, 2 m, 3 m, atau 4 m

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16Y

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	B.21.f.Perancah bekisting lantai menggunakan bambu ø 8-10 cm, jarak antar tiang (JAT) < 80 cm
SATUAN	1 m2 (luas bekesting lantai)

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
Untuk Tinggi Perancah 4 m
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,3200
2	Tukang kayu	OH	0,1600
3	Kepala tukang	OH	0,0160
4	Mandor	OH	0,0320

B	Bahan
1	Bambu ø 8 cm -10 cm, panjang 4 m	Btg	4,5000
2	Paku 5 cm dan 7 cm	Kg	0,3000
3	Tambang ijuk atau plastik	m	3,5000

C	Peralatan, Alat Bantu
1		UH

	JUMLAH (untuk tinggi 4 m)
	HARGA (untuk tinggi H = .... m)		H / 4
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

Catatan:
Untuk penggunaan bahan perancah yang berulang,
Penggunaan yang ke-2, koefisien bambu2,700
Penggunaan yang ke-3, koefisien bambu1,800
Penggunaan yang ke-4, koefisien bambu1,350
H =tinggi perancah 1 m, 2 m, 3 m, atau 4 m

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16Z

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	B.23.b. Bekisting balok beton biasa menggunakan multiflex 12 mm atau 18 mm dan kaso 5/7 cm, tanpa perancah
SATUAN	1 m2

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
Untuk Tinggi Perancah 4 m
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,2400
2	Tukang kayu	OH	0,1200
3	Kepala tukang	OH	0,0120
4	Mandor	OH	0,0240

B	Bahan
1	Multiplex tebal …… mm	Lbr	0,3530
2	Kaso 5/7 cm	m3	0,0330
3	Paku 5 cm dan 7 cm	Kg	0,2500
4	Minyak pelapis bekesting	Ltr	0,2000

C	Peralatan, Alat Bantu
1		UH

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

Catatan:
Untuk penggunaan bahan bekesting yang berulang,
Penggunaan yang ke-2, koefisien multiplex menjadi 0,203 dan kaso 0,018
Penggunaan yang ke-3, koefisien multiplex menjadi 0,128 dan kaso 0,011
Penggunaan yang ke-4, koefisien multiplex menjadi 0,091 dan kaso 0,007

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16AA

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	B.23.c. Bekisting balok beton biasa menggunakan kayu papan 3/20 cm dan kaso 5/7 cm, tanpa perancah
SATUAN	1 m2

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
Untuk Tinggi Perancah 4 m
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,3600
2	Tukang kayu	OH	0,1800
3	Kepala tukang	OH	0,0180
4	Mandor	OH	0,0360

B	Bahan
1	Papan kayu 3/20 cm	m3	0,0360
2	Kaso 5/7 cm	m3	0,0240
3	Paku 5 cm dan 7 cm	Kg	0,3000
4	Minyak pelapis bekesting	Ltr	0,2000

C	Peralatan, Alat Bantu
1		UH

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

Catatan:
Untuk penggunaan bahan bekesting yang berulang,
Penggunaan yang ke-2, koefisien multiplex menjadi 0,022 dan kaso 0,013
Penggunaan yang ke-3, koefisien multiplex menjadi 0,014 dan kaso 0,008
Penggunaan yang ke-4, koefisien multiplex menjadi 0,011 dan kaso 0,005

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16AB

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	B.23.d.Perancah bekisting balok menggunakan kaso 5/7 cm, jarak antar tiang (JAT) < 60 cm
SATUAN	1 m2 (luas bekesting balok)

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
Untuk Tinggi Perancah 4 m
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,3600
2	Tukang kayu	OH	0,1800
3	Kepala tukang	OH	0,0180
4	Mandor	OH	0,0360

B	Bahan
1	Kaso 5/7 cm	Kg	0,3500
2	Paku 5 cm dan 7 cm	Kg	0,2400

C	Peralatan, Alat Bantu
1		UH

	JUMLAH (untuk tinggi 4 m)
	HARGA (untuk tinggi H = .... m)		H / 4
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

Catatan:
Untuk penggunaan bahan perancah yang berulang,
Penggunaan yang ke-2, koefisien kaso 0,019
Penggunaan yang ke-3, koefisienkaso 0,011
Penggunaan yang ke-4, koefisien kaso 0,007
H =tinggi perancah 1 m, 2 m, 3 m, atau 4 m

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16AC

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	B.23.f.Perancah bekisting balok menggunakan bambu ø 8-10 cm, jarak antar tiang (JAT) < 1,00 m
SATUAN	1 m2 (luas bekesting balok)

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
Untuk Tinggi Perancah 4 m
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,3800
2	Tukang kayu	OH	0,1900
3	Kepala tukang	OH	0,0190
4	Mandor	OH	0,0380

B	Bahan
1	Bambu ø 8 cm -10 cm, panjang 4 m	Btg	2,7000
2	Paku 5 cm dan 7 cm	Kg	0,2800
3	Tambang ijuk atau plastik	m	3,5000

C	Peralatan, Alat Bantu
1		UH

	JUMLAH (untuk tinggi 4 m)
	HARGA (untuk tinggi H = .... m)		H / 4
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

Catatan:
Untuk penggunaan bahan perancah yang berulang,
Penggunaan yang ke-2, koefisien bambu1,500
Penggunaan yang ke-3, koefisien bambu1,000
Penggunaan yang ke-4, koefisien bambu0,750
H =tinggi perancah 1 m, 2 m, 3 m, atau 4 m

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16AD

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	B.24.b. Bekisting kolom beton biasa menggunakan multiflex 12 mm atau 18 mm dan kaso 5/7 cm, tanpa perancah
SATUAN	1 m2

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
Untuk Tinggi Perancah 4 m
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,2200
2	Tukang kayu	OH	0,1100
3	Kepala tukang	OH	0,0110
4	Mandor	OH	0,0220

B	Bahan
1	Multiplex tebal …… mm	Lbr	0,3530
2	Kaso 5/7 cm	m3	0,0170
3	Paku 5 cm dan 7 cm	Kg	0,2500
4	Minyak pelapis bekesting	Ltr	0,2000

C	Peralatan, Alat Bantu
1		UH

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

Catatan:
Untuk penggunaan bahan bekesting yang berulang,
Penggunaan yang ke-2, koefisien multiplex menjadi 0,203 dan kaso 0,009
Penggunaan yang ke-3, koefisien multiplex menjadi 0,128 dan kaso 0,006
Penggunaan yang ke-4, koefisien multiplex menjadi 0,091 dan kaso 0,004

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16AE

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	B.24.c. Bekisting balok beton biasa menggunakan kayu papan 3/20 cm dan kaso 5/7 cm, tanpa perancah
SATUAN	1 m2

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
Untuk Tinggi Perancah 4 m
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,3400
2	Tukang kayu	OH	0,1700
3	Kepala tukang	OH	0,0170
4	Mandor	OH	0,0340

B	Bahan
1	Papan kayu 3/20 cm	m3	0,0360
2	Kaso 5/7 cm	m3	0,0170
3	Paku 5 cm dan 7 cm	Kg	0,3000
4	Minyak pelapis bekesting	Ltr	0,2000

C	Peralatan, Alat Bantu
1		UH

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

Catatan:
Untuk penggunaan bahan bekesting yang berulang,
Penggunaan yang ke-2, koefisien multiplex menjadi 0,022 dan kaso 0,009
Penggunaan yang ke-3, koefisien multiplex menjadi 0,014 dan kaso 0,006
Penggunaan yang ke-4, koefisien multiplex menjadi 0,011 dan kaso 0,004

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16AF

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN
---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	B.24.d.Perancah bekisting kolom menggunakan kaso 5/7 cm, jarak antar tiang (JAT) <1,00 m
SATUAN	1 m2 (luas bekesting balok)

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
Untuk Tinggi Perancah 4 m
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,3400
2	Tukang kayu	OH	0,1700
3	Kepala tukang	OH	0,0170
4	Mandor	OH	0,0340

B	Bahan
1	Kaso 5/7 cm	Kg	0,3300
2	Paku 5 cm dan 7 cm	Kg	0,2400

C	Peralatan, Alat Bantu
1		UH

	JUMLAH (untuk tinggi 4 m)
	HARGA (untuk tinggi H = .... m)		H / 4
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

Catatan:
Untuk penggunaan bahan perancah yang berulang,
Penggunaan yang ke-2, koefisien kaso 0,018
Penggunaan yang ke-3, koefisienkaso 0,011
Penggunaan yang ke-4, koefisien kaso 0,007
H =tinggi perancah 1 m, 2 m, 3 m, atau 4 m

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16AG

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN
---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	B.24.f.Perancah bekisting kolom menggunakan bambu ø 8-10 cm, jarak antar tiang (JAT) < 1,00 m
SATUAN	1 m2 (luas bekesting balok)

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
Untuk Tinggi Perancah 4 m
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,3600
2	Tukang kayu	OH	0,1800
3	Kepala tukang	OH	0,0180
4	Mandor	OH	0,0360

B	Bahan
1	Bambu ø 8 cm -10 cm, panjang 4 m	Btg	2,3000
2	Paku 5 cm dan 7 cm	Kg	0,2400
3	Tambang ijuk atau plastik	m	3,5000

C	Peralatan, Alat Bantu
1		UH

	JUMLAH (untuk tinggi 4 m)
	HARGA (untuk tinggi H = .... m)		H / 4
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

Catatan:
Untuk penggunaan bahan perancah yang berulang,
Penggunaan yang ke-2, koefisien bambu1,380
Penggunaan yang ke-3, koefisien bambu0,920
Penggunaan yang ke-4, koefisien bambu0,690
H =tinggi perancah 1 m, 2 m, 3 m, atau 4 m

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16AH

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN
---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	B.27.a.. Bongkar bekisting secara biasa, termasuk membersihkan serta membereska puing-puing
SATUAN	1 m2

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	0,0400
2	Mandor	OH	0,0040

B	Bahan
1		Kg

C	Peralatan, Alat Bantu
1		UH

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16AI

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN
---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	B.29.a. Bongkar beton secara konvensional (manual)
SATUAN	1 m3

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	3,6000
2	Mandor	OH	0,3600

B	Bahan
1	Cuka bibit	Ltr	1,2000

C	Peralatan, Alat Bantu
1	Palu / godam	Bh	0,0200
2	Gergaji besi	Bh	0,1000
3	Pakat beton (baja keras)	Bh	0,0300
4	Linggis (baja keras)	Bh	0,0500

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

F - 16AJ

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN
---------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA, KECAMATAN
ANALISA HARGA SATUAN	T.15.Mengangkut 1 m3 material atau hasil galian dengan jarak angkut ....... m
SATUAN	1 m3

No	URAIAN	SA TU AN	KOEFISIEN	HARGA DASAR (Rp)	HARGA (Rp)
A	Upah
1	Pekerja	OH	3,6000
2	Mandor	OH	0,3600

B	Bahan
1

C	Peralatan, Alat Bantu
1

	JUMLAH
	HARGA SATUAN (Dibulatkan)

Tabelperhitungan konversi untuk angkutan material lainnya dengan jarak angkut yang sama terhadap harga satuan angkutan tanah galian (tanah biasa)
Jarak Angkut ...... m

No	JENIS MATERIAL	HARGA SATUAN UNTUK TANAH BIASA (Rp)	TINGKAT KEMU-DAHAN (Tkm)	BERAT YANG DIANGKUT (Ton)		HARGA SATUAN (Rp)
No	JENIS MATERIAL	HARGA SATUAN UNTUK TANAH BIASA (Rp)	TINGKAT KEMU-DAHAN (Tkm)	UNTUK PER- M3	UNTUK BERAT TERTENTU	HARGA SATUAN (Rp)
1	2	3	4	5	6	7
1	Tanah biasa		1	1,10
2	Tanah gambut		1	0,72
3	Agregat kasar		1	1,26
4	Agregat halus		1	1,31
5	Split/koral/kerikil		1	1,25
6	Batu kali		1	0,97
7	Batu belah		1	0,94
8	Pasir pasang		1	1,28
9	Semen				50
10	Pipa Beton (tidak bertulang) umum		0,9	2,20
11	Pipa Beton (tidak bertulang)		0,9	2,40
12	Pipa Beton (bertulang 155 kg besi/m3)		0,9	2,50
13	Kayu		1	0,80
14	Plastik		1	0,68
15	PVC		0,9	0,85
16	HDPE		0,9	0,80
17	GIP		0,8	8,00
19	DCIP		0,8	8,00
20	Baja Profil		0,8	7,80
21	Besi beton		0,7	7,80

Rumus,

Berat yang diangkut      = Kolom 4 (apabila yang diangkut adalah material per-m3)
                                    = Kolom 5 (apabila yang diangkut beratnya tertentu), seperti
                                                50 kg, apabila yang diangkut adalah 1 zak semen, atau
                                                100 kg, apabila besi beton yang diangkut adalah 100 kg

………………, ….. ………………… 2017

Diperiksa Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat,

……………………………

Dibuat Oleh,
Tim Perencana

....................................

Dibuat Oleh
P3A …….......………………,

…………………………………
Ketua

Nilai Koefisien untuk berbagai variasi jarak angkut 1 m3 material atau hasil galian

No	JARAK ANGKUT (m)	Nilai Koefisien
No	JARAK ANGKUT (m)	Pekerja	Mandor
1	10	0,2720	0,0136
2	20	0,3150	0,0158
3	30	0,3560	0,0178
4	50	0,4220	0,0211
6	100	0,6000	0,0300
6	200	0,9500	0,0475
7	300	1,3000	0,0650
8	400	1,6500	0,0825
9	500	1,9500	0,0975
10	> 500	0,3520 untuk setiap penambahan 100 m	0,0176 untuk setiap penambahan 100 m

Tabel berat isi material dan tingkat kemudahan angkutan terhadap harga satuan

No	JENIS MATERIAL	BERAT ISI MATERIAL (Ton/m3)	BERAT ISI RATA-RATA (Ton/m3)	TINGKAT KEMUDAHAN (Tkm)
1	Tanah biasa	1,00 - 1,20	1,10	1
2	Tanah gambut	0,60 - 0,85	0,72	1
3	Agregat kasar	1,236 -1,283	1,26	1
4	Agregat halus	1,255 - 1,363	1,31	1
5	Split/koral/kerikil	1,232 - 1,273	1,25	1
6	Batu kali	0,960 - 0,971	0,97	1
7	Batu belah	0,914 - 0,960	0,94	1
8	Pasir pasang	1,243 - 1,316	1,28	1
9	Pipa Beton (tidak bertulang) umum	2,10 - 2,25	2,20	0,9
10	Pipa Beton (tidak bertulang)	2,25 - 2,50	2,40	0,9
11	Pipa Beton (bertulang 155 kg besi/m3)	2,35 - 2,55	2,50	0,9
12	Kayu	0,65 - 0,95	0,80	1
13	Plastik	0,60 - 0,75	0,68	1
14	PVC	0,50 - 1,20	0,85	0,9
15	HDPE	0,50 - 1,00	0,80	0,9
16	GIP	7,55 - 8,45	8,00	0,8
17	DCIP	7,50 - 8,65	8,00	0,8
19	Baja Profil	7,45 - 8,20	7,80	0,8
20	Besi beton	7,45 - 8,20	7,80	0,7

F - 17

DAFTAR HARGA DASAR UPAH DAN BAHAN

------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI
DESA
KECAMATAN

No	URAIAN	SA TU AN	HARGA AWAL (AKHIR PENGANG-KUTAN) (Rp)	HARGALANGSIR KE LOKASI KERJA (Rp)	JUMLAH HARGA (HARGA DASAR) (Rp)
A	Bahan
1	Semen 50 kg	Zak
2	Pasir	m3
3	Batu padas	m3
4	Tanah timbun didatangkan	m3
5	Paku	Kg
6

B	Upah
1	Mandor	OH
2	Kepala Tukang	OH
3	Tukang	OH
4	Pekerja	OH
5

C	Peralatan, Alat Bantu
1	Mixer beton 0.25 m3	UH
2	Pompa air diameter …..	UH
3	Kereta sorong	UH
4
5

Diperiksa Oleh
Tenaga Pendamping Masyarakat,

_{………………………………………………}

………………, ….. ………………… 2017

Dibuat Oleh
Tim Perencana P3A …….......………………,

_{……………………………………………}

F - 18

LEMBAR PERHITUNGAN KUANTITAS RENCANA PEKERJAAN

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017		PEKERJAAN …………………………… …………………………………………………….
DAERAH IRIGASI	:
SKETSA		PERHITUNGAN KUANTITAS
















Diperiksa Oleh Tenaga Pendamping Masyarakat, ………………………………..		Dihitung Oleh Tim Perencana, …………………………………

F - 19

……………..., …. …………..…. 2017
Nomor   :
Lamp.   :

Kepada Yth.,
Ketua P3A ….…. (Nama P3A).......
di
……………………………….

Perihal   : Persetujuan atas Rencana Kerja P3A ….….(Nama P3A) .......

Sehubungan dengan Usulan Rencana Kerja P3A ……………….......... yang Bapak / Ibuajukan melalui surat No. ……………………… tanggal …………………., dengan hormat kami beritahukan bahwa kami dapat menyetujui rencana yang kerja yang diajukan untuk pekerjaan perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi Daerah Irigasi …………………………, Desa ………………. Kecamatan ………………… Kabupaten ………………………

Rencana kerja yang disetujui, sebagaimana usulan, hasil verifikasi dan hasil pembahasan yang dilakukan, adalah sebagai berikut :

………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….

Dengan telah ditetapkannyaP3A…….. (nama P3A)...... sebagai Penerima Dana P3-TGAI pada Satker BWS Sumatera II dan telah disetujuinya Rencana Kerja ini maka proses dapat dilanjutkan ke tahap Perjanjian Kerja Sama. Untuk itu diminta kepada Bapak / Ibu menandatangani Pakta Integritas.

Demikian disampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu diucapkan terima kasih.

PPK OP SDA II,

IrdanaAbadi Siregar, ST.
NIP. 196207072007101002
Tembusan :

Satker OP SDA Sumatera II, BWSS-II di Medan
Ketua Tim Pelaksana Balai pada BWSSumatera II di Medan
Pertinggal

FORM TAHAP PELAKSANAAN

F - 20

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS)

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

(P3-TGAI)

SATUAN KERJA OPSDA SUMATERA II

PEKERJAAN PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU

PENINGKATANJARINGAN IRIGASI

DAERAH IRIGASI ………………………………

DESA ………………… KECAMATAN ………………………..

---------------------------------------------------------------------------------------

No. .............................................

SURAT PERJANJIANini berikut semua lampirannya adalah Surat Perjanjian Kerja Sama ( SPKS), selanjutnya disebut “Kontrak Swakelola”, yang dibuat dan ditandatangani di Medan pada hari ...................... tanggal ……. bulan...................... tahun ................. [tanggal, bulan dan tahun diisi denganhuruf]……… berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA II Satuan Kerja OP Sumatera II No…………………………… tanggal …………………………..TentangPenetapan P3A/GP3A/IP3A Penerima P3-TGAIdi Satuan Kerja OPSDA Sumatera II Tahun Anggaran 2017antara:

Nama           : IrdanaAbadi Siregar, ST.
NIP              : 196207072007101002
Jabatan         : Pejabat Pembuat Komitmen Operasi dan Pemeliharaan SDA II
Alamat          : Jl. Jend. Besar DR. Abdul Haris Nasution No.30 Pangkalan Masyhur, Medan

yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Indonesia c.q. Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat c.q. Direktorat Jenderal Sumber Daya Air c.q.Satuan Kerja OPSDA Sumatera II, Balai Wilayah Sungai Sumatera II, Direktorat Jenderal Sumber Daya Air, Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat, berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan RakyatNomor 1057/KPTS/M/2016 tanggal 30Desember 2016, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

dengan
Nama           : ...........................................................................
Jabatan         : Ketua P3A ..…………………………………………………
Alamat          : ...........................................................................
yang bertindak untuk dan atas namaP3A………….. (nama P3A)............., berdasarkan ..................(nama dokumen legalitas pendirian P3A)....................No. ………………… tanggal ………………………., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan ikatan Kontrak swakelolauntuk melaksanakan PekerjaanPerbaikan, Rehabilitasi, atau Peningkatan Jaringan Irigasi Daerah Irigasi ……………………………. Desa …………………. Kecamatan ……………………….. dengan cara swakelola yang pembiayaannya bersumber dari Dana Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi(P3-TGAI) Tahun Anggaran 2017, dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana berikut ini.

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN KERJA SAMA

PIHAK PERTAMAmenyalurkan dana P3-TGAI kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyetujui menjadi pihak penerima dana P3-TGAIdari PIHAK PERTAMA, dimana dana tersebut akan digunakan oleh PIHAK KEDUA hanya untuk melaksanakan dan menyelesaikanperbaikan atau rehabilitasi atau peningkatanjaringan irigasipada Daerah Irigasi ………………….., Desa …………………, Kecamatan ………………….., Kabupaten …………………….. Pelaksanaan Pekerjaan tersebut mencakup seluruh kegiatan mulai dari perencanaan, pelaksanaan konstruksi, pengawasan, dan pertanggungjawaban pelaksanaan dan penggunaan dana yang disalurkan.

Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN

Lingkup pekerjaan yang harus dilaksanakan, diselesaikan, diserahterimakan, dan dipertanggungjawabkan oleh PIHAK KEDUA adalah:

Pekerjaan ……… (sebutkan nama pekerjaan, banyaknya atau panjangnya) ……….
Pekerjaan ……… (sebutkan nama pekerjaan, banyaknya atau panjangnya) ……….
Pekerjaan ……… (sebutkan nama pekerjaan, banyaknya atau panjangnya) ……….
Pekerjaan ……… (sebutkan nama pekerjaan, banyaknya atau panjangnya) ……….

Pasal 3
PELAKSANAAN PEKERJAAN

PIHAK KEDUA harus melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan pada Pasal 2sesuai Kontrak dengan cara swakelola.PIHAK KEDUA dilarang untuk mengalihkan atau melakukan subkontrak sebagian atau seluruh Kontrak ini kepada pihak lain;
PIHAK KEDUA harus melakukan pengadaan atau pembelian dengan cara yang transparan dan akuntabel;
Jika ketentuan di atas dilanggar maka Kontrak Swakelola diputus, penyaluran dana bantuan dihentikan, dan PIHAK KEDUA akan dikenakan sanksi sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Jika Kontrak Swakelola diputus maka PIHAK KEDUA harus segera mengembalikan dana bantuan yang belum digunakan dan dana sejumlah kerugian yang diakibatkannya ke rekening Kas Negaradan menyampaikan bukti surat setoran dana tersebut kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
NILAI KONTRAK DAN PENYALURAN DANA

Nilai Kontrak Swakelola adalah nilai yang diperoleh berdasarkan Rencana Anggaran Biaya yang diajukan oleh Pihak Kedua dan disetujui oleh Pihak Pertamasebagaimana yang dituangkan kembali dalam Daftar Kuantitas Dan Harga,yaitu sebesar Rp ………………………… (………………………………………….. rupiah) termasuk pajak. Harga ini sudah termasuk Biaya Umum sebesarpaling banyak 5%.

Penyaluran dana untuk Kontrakini dilakukan melalui rekening ……………(nama Bank)..... nomor rekening ……………………… atas nama P3A…..............….. (nama P3A) .........

Apabila terdapat sisa penggunaan dana P3-TGAI dalam menyelesaikan pekerjaan yang dimaksud dalam Pasal 2 maka PIHAK KEDIA harus menyetorkan sisa penggunaan dana tersebut ke rekening Kas Negara dan menyampaikan bukti surat setoran sisa dana tersebut kepada PIHAK PERTAMA sebagai dokumen tambahan laporan pertanggungjawaban bantuan dan menjadi pengurang terhadap Nilai Kontrak.

Pasal 5
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

Jangka waktu pelaksanaan adalah selama..... (................................) hari kalender, dihitung sejak tanggal mulai kerja yang dinyatakan dalam Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK).

Pasal 6
DOKUMEN PERJANJIAN

Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak ini :

Pakta Integritas;
Adendum / Amandemen Surat Perjanjian (apabila ada)
Pokok Perjanjian ini;
Spesifikasi Teknis;
Gambar-gambar
Rencana Kerja P3APenerima P3-TGAI.

Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain.Jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hirarki sebagaimana dimaksud di atas.

Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban untuk :

mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan olehPIHAK KEDUA;
mengangkat Pengawas Pekerjaan dan/atau Tenaga Pendamping Masyarakat (jika dipandang perlu) yang berasal dari personil PPK atau konsultan pengawasuntuk memonitor ataumengawasi pelaksanaan pekerjaan;
meminta laporan-laporan secara periodik mengenai pelaksanaanpekerjaan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
membayar pekerjaan sesuai dengan nilai yang tercantum dalamKontrak yang telah ditetapkan kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 8
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban untuk :

mendapat pembayaran / penyaluran dana untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan nilai yang telah ditentukan dalam Kontrak;
menyusun rencana kebutuhan tenaga kerja, bahan, dan alat dengan tepat agar diperoleh rencana kerja harian, mingguan, dan bulanan yang efektip dan efisien sehingga keseluruhan pekerjaan dapat diselesaikan dengan baik dengan harga kontrak yang diperjanjikan;
melaksanakan dan menyelesaikanseluruh pekerjaan dengan cara swakelola hingga keseluruhan pekerjaan dapat diselesaikan secara cermat, akurat dan penuh tanggung jawab sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama, dokumenRencana Kerja P3-TGAI, Petunjuk Teknis Pelaksanaan P3-TGAI di Lingkungan Satker BWS Sumatera II;
melaksanakan sendiri pengawasan secara swakelola terhadap pelaksanaan pekerjaan;
menjamin dan memfasilitasi transparansi seluruh kegiatan, mulai dari perencanaan, pengadaan / pembelian, pelaksanaan fisik, pengawasan, dan penggunaan dana;
menanggung semua resiko yang terjadi dalam proses pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan;
menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang ditetapkan dalam Surat Perjanjian Kerja Sama;
melaporkan secara berkala pencapaian kemajuan pekerjaan dan penggunaan dana swakelola kepada PIHAK PERTAMA;
mendokumentasikan dan menyimpan bukti-bukti pelaksanaan dan penggunaan dana swakelola untuk keperluan audit dari PIHAK PERTAMA dan instansinya; dan
bertanggungjawab terhadap seluruh penggunaan dana P3-TGAI yang diterima dan terhadap seluruh pekerjaan yang dilaksanakan;
menyusun dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan yang berisi laporanpenyelesaian pelaksanaan kegiatan P3-TGAIdan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana bantuan kepada PPK setelah pekerjaan selesai atau pada akhir tahun anggaran; dan

Pasal 9
TATA CARA DAN SYARAT PENYALURAN DANA P3-TGAI

Pengajuan penyaluran dana untuk Pekerjaan dilakukan dalam 2 (Dua), yang dilakukan setelah PIHAK KEDUA mengajukan kepada PIHAK PERTAMA, yaitu
1. Tahap I sebesar 70%,dibayarkan setelah penandatanganan pakta integritas danpenandatanganan kontrak; dan
2. Tahap II sebesar 30%, dibayarkan pada saat progress pelaksanaan kegiatan sudah mencapaiminimal 50%.
Pengajuan pencairan dana Tahap I harus dilengkapi dengan :
1. fotokopi buku rekening bank milik P3A, yang dikhususkan untuk menampung penerimaan dan penyaluran dana P3-TGAI ini;
2. rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 70% dari nilai SPKS;
3. surat pernyataan telah siap melaksanakan swakelola;
4. Kuitansi / Bukti Pembayaran LS (Tahap I);
5. Surat Kuasa Pemotongan PPh;
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM); dan
7. Permohonan Penyaluran Dana P3-TGAI Tahap I (sebesar 70%).
Pengajuan pencairan dana Tahap II harus dilengkapi dengan:

laporan kemajuan fisik sekurang-kurangnya 50%atau lebih, yaitu :

Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan;
Laporan Progres Fisik;
Foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan;
Laporan Harian;
Laporan Mingguan;
Laporan Bulanan;
Fotokopi Absensi Tenaga Kerja; dan
Perhitungan Kuantitas Pekerjaan.

laporan pertanggung jawaban penggunaan dana, yaitu :
- fotokopiBuku Kas UmumPIHAK KEDUA;
- fotokopi Buku Bank PIHAK KEDUA;
- fotokopi dokumentasi kuitansi / faktur / bukti pembayaran;
- fotokopiDaftar Pembayaran Upah P3-TGAI; dan
- fotokopi Pernyataan Pengeluaran Riil (bila ada).
Rencana Penggunaan Dana P3-TGAI Tahap II sebesar 30% dari nilai SPKS;
Kuitansi / Bukti Pembayaran LS (Tahap II);
Surat Kuasa Pemotongan PPh;
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM); dan
Permohonan Penyaluran Dana P3-TGAI Tahap II (sebesar 30%).

Apabila terjadi penyimpangan di lapangan, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukanpenangguhan pembayaran tahap berikutnya sampai dengan adanya penyelesaian permasalahan dilapangan.

Pasal 10
PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN DANA

Apabila PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaannya, PIHAK KEDUA membuat LaporanPenyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LPPK) beserta lampirannya Laporan Realisasi Keuangan dan Biaya (RKB), Gambar-gambar terbangun (asbuilt drawings), Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di lapangan, danmelaporkan siap diperiksa oleh PIHAK PERTAMA;
Apabila PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan, maka PIHAK KEDUA membuat Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) yang dilampiri dengan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LPPK) beserta lampirannya untuk selanjutnya diajukan dalam Musyawarah Desa III. Evaluasi atas seluruh pengelolaan dana dan kegiatan yang dilaksanakan PIHAK KEDUA dilakukan melalui forum Musyawarah Desa III,yang akan memberikan penilaian apakah pertanggungjawaban dan hasil pekerjaan perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi dapat diterimaoleh masyarakat.
Apabila hingga akhir jangka waktu yang ditetapkan Pasal 5, PIHAK KEDUA belum mampumenyelesaikan Pekerjaan seperti yang ditetapkan dalam Kontrak maka Pihak Pertama dapat memberikantambahan waktu untuk menyelesaikan dan/atau melakukan perbaikan;
Apabila, hingga batas waktu yang telah diperpanjang, PIHAK KEDUA tetap belum dapat menyelesaikan Pekerjaan maka PIHAK KEDUA harus membuat Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan (BASPK) sebagai pengganti LPPK. BASPK harus memuat kondisi pelaksanaan kegiatan yang tercapai saat itu dan disertai Lampiran Realisasi Keuangan dan Biaya (RKB) hingga saat itu beserta gambar-gambar terbangun hingga saat itu.Sisa dana yang belum digunakan untuk pelaksanaan pekerjaan perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi, sebagaimana tertuang dalam RKB, harus disetorkan ke rekening Kas Negara;
Dana P3-TGAI yang tidak dapat dipertanggungjawabkan penggunaannya, walau tertuang dalam RKB, harus disetorkan ke rekening Kas Negara;
Sisa Dana yang belum terserap dari KPPN dapat dibatalkan penyalurannya dan dikembalikan ke Kas Negara.

Pasal 11
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan setelah pembuatan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LPPK) beserta lampirannya telah selesai dan telah dimusyawarahkan makaPIHAK KEDUA harus menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA;
PIHAK PERTAMA akan menerima penyerahan hasil pekerjaan dari PIHAK KEDUA setelah seluruh pekerjaan dilaksanakan dan diselesaikan sesuai dengan ketentuan Kontrak dan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LPPK) beserta lampirannya telah selesai dan telah diterima dalam forum Musyawarah Desa III;
Hasil pekerjaan dinyatakan telah diserahterimakan apabila Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan telah ditandatangani oleh kedua belah Pihak;
Serah terima hasil pekerjaan dan serah terima Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LPPK)harus sudah dilaksanakan sebelum berakhirnya jangka waktu pelaksanaan yang ditetapkan pada Pasal 5.

Pasal 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK KESATU, sedapat mungkin diselesaikansecara musyawarah untuk mufakat. Para Pihak berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Kontrak ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini.

Pasal 10
PENUTUP

Dengan demikian, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat untuk menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia.

PIHAK KEDUA
P3A……… (nama) ...........

…………………………….
Ketua

PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat KomitmenOP SDA II,

I........

Petunjuk pemateraian

Materai yang digunakan adalah materai Rp 6.000 sebanyak 3 lembar;
2 set kontrak agar ditempel materai pada posisi tanda tangan Ketua P3A (ditempel agak ke arah kiri dari posisi tanda tangan Ketua P3A);
1 set kontrak agar ditempel materai pada posisi tanda tangan PPK (ditempel agak ke arah kiri dari posisi tanda tangan PPK).

F - 21

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
----------------------------------------------------------------

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017
DAERAH IRIGASI	:
DESA	:
KECAMATAN	:

No	URAIAN PEKERJAAN	SA TU AN	KUAN TITAS	HARGA SATUAN (Rp)	HARGA (Rp)

A	Pekerjaan Persiapan
1
2
3
4
5
	Sub-Total A

B	Pekerjaan Saluran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
	Sub-Total B

C	Pekerjaan Bangunan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
	Sub-Total C
	Jumlah Harga (A + B + C)
	Dibulatkan
Terbilang :

PIHAK KEDUA P3A …….....………………, ……………………….. Ketua	………………, ….. ………………… 2017 PIHAK PERTAMA PPK OP SDA II, Ir-----

F - 22

SURAT PERINTAH MULAIKERJA (SPMK)

Nomor.........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                : .................
Jabatan              : Pejabat Pembuat Komitmen Operasi Dan Pemeliharaan SDA II, Satker OP SDA Sumatera II
Alamat               : Jl. Jend. Besar DR. Abdul Haris Nasution No.30 Pangkalan Masyhur, Medan
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMAberdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama(SPKS) No. ................................... tanggal ………...................,bersama ini memerintahkan kepada,

Nama                : …………………...............................
Jabatan              : Ketua P3A …………(nama P3A).......
Alamat               : …………………………………………………..

selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,

untuk segera memulai pelaksanaan Pekerjaan denggan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Lingkup pekerjaan : Perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatanJaringan Irigasi Daerah Irigasi …………………………… Desa …………………… Kecamatan ………………………….. Kabupaten …………………….
Tanggal mulai kerja : .... …………………. 2017
Syarat-syarat : Syarat-syarat pelaksanaan dan pembayaran Pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS).
Waktu penyelesaian : selama …… (……………………………………….) hari kalender dan Pekerjaan harus sudah selesai dan diserahterimakan pada tanggal …. ………………… 201…

Demikian Surat Perintah Mulai Kerja ini diterbitkan untuk dilaksanakan.

Menerima dan menyetujui,
PIHAK KEDUA
P3A …… (nama)......

…………………………….
Ketua

………………….., …. …………………. 2017

PIHAK PERTAMA
PPK OP SDA II,

IrdanaAbadi Siregar, ST.
NIP. 196207072007101002

F - 23

P3A DI SIDEAK
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sideak, 07 September 2017
Nomor   :    /P3A-DISIDEAK/XI/2017
Lamp.   : 1 set berkas RK P3A

Kepada Yth.,
PPK Operasi Dan Pemeliharaan SDA II
Satuan Kerja OPSDA Sumatera II
di
Medan

Perihal   :
PERMOHONAN REVISI RENCANA KERJA
P3A PENERIMA P3-TGAI

Sehubungan dengan kondisi pelaksaan pekerjaan perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi pada Daerah Irigasi DI Sideak Desa Sideak yang sedang kami laksanakan saat ini dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) No. HK.02.03/O P-SDAII/2017/44 tanggal 08 Juli 2017 maka, dengan hormat, kami mengusulkan Revisi atas Rencana Kerja P3A DI Sideak sebagai berikut di bawah ini.

Usul revisi rencana kerja ini dibuat berdasarkan hasil musyawarah kami dalam Musyawarah Desa kami pada tanggal 06 September 2017.

Alasan Revisi

Adanya kegiatan Peningkatan Jalan Kabupaten Desa Sideak yang dilaksanakan oleh Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Samosir, dimana kegiatan tersebut berakhir 30 September 2017, sehingga menyuplai bahan/material ke lokasi program percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi Kecil DI Sideak terkendala.

Tujuan Dilakukannya Revisi

Untuk melanjutkan pembangunan P3-TGAI DI Sideak dimana progres fisik sudah 50%

Revisi yang Diusulkan

Waktu pelaksanaan di Surat Perjanjian Kerjasama /SPKS DI Sideak 70 hari kalender menjadi 90 Hari Kalender Kerja

Lampiran

Bersama dengan usulan ini, turut kami lampirkan dokumen-dokumen :

Notula Musyawarah Desa DI Sideak untuk revisi ini;
Daftar hadir peserta

Demikian disampaikan. Atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

P3A DI SIDEAK

KAMUDDIN SITUMORANG
Ketua

Disetujui Oleh,

Kepala Desa Sideak, ……………………………..…….	Tenaga Pendamping Masyarakat, HAMONANGAN SIAHAAN
Diverifikasi Oleh KMB, Ir.EDUWARD SIMANULLANG,C.ST

F - 24

AMANDEMEN SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

(AMANDEMEN SPKS)

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

(P3-TGAI)

SATUAN KERJA OPSDA SUMATERA II

PEKERJAAN PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU

PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI

DAERAH IRIGASI ………………………………

DESA ………………… KECAMATAN ………………………..

SPKS No. .............................................
Tanggal ……………………….
----------------------------------------------------------------------------------
Amandemen No. ………………………………

Pada hari ini ...................., tanggal ……......., bulan ..........., tahun 2017, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama           : Irdana Abadi Siregar, ST.
Jabatan         : Pejabat Pembuat Komitmen Operasi dan Pemeliharaan SDA II
Alamat          : Jl. Jend. Besar DR. Abdul Haris Nasution No.30 Pangkalan Masyhur, Medan
yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Indonesia c.q. Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat c.q. Direktorat Jenderal Sumber Daya Air c.q.Satuan Kerja OP SDA umatera II, Balai Wilayah Sungai Sumatera II, Direktorat Jenderal Sumber Daya Air, Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat, berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan RakyatNomor 1057/KPTS/M/2016 tanggal 30 Desember 2016, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,
dan
Nama           : ..................(nama Ketua P3A).................
Jabatan         : Ketua P3A ………. (Nama P3A) ……..................
Alamat          : .............................................................
yang bertindak untuk dan atas namaP3A ………….. (nama P3A)............., berdasarkan ..................(nama dokumen legalitas pendirian P3A).................... No. ………………… tanggal ………………………., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak, berdasarkan :

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

sepakat untuk mengadakan perubahan terhadap Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) Nomor ……………………….. tanggal …………………… dengan perubahan sebagai berikut :

Pasal ……

Tertulis (lama)
……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………….

Harus Dibaca (baru)
……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………….

Dengan demikian, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat untuk menandatangani Amandemen Surat Perjanjian Kerja Sama ini pada tanggal tersebut di atas, yang mengikat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian Kerja Sama.

PIHAK KEDUA
P3A ……… (nama P3A) ..……

…………………………….
Ketua

PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat KomitmenOP SDA II

Irdana Abadi Siregar, ST.
NIP. 196207072007101002

FORM TAHAP PELAKSANAAN

(FORM LAPORAN KEGIATAN FISIK)

NAMA PEKERJAAN

PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI
DAERAH IRIGASI _{………………………………………………………………………………………..}

F - 25

LAPORAN HARIAN
P3-TGAI

DESA, KECAMATAN

SPKS No. / Tgl.

Nama P3A

Hari / Tanggal

KEMAJUAN PEKERJAAN

TENAGA KERJA

URAIAN PEKERJAAN

SATUAN

KUANTITAS

JENIS

KUANTITAS

Mandor

Orang

Kepala Tukang

Orang

Tukang

Orang

Pekerja

Orang

Laki-laki

Orang

Perempuan

Orang

PERALATAN

JENIS

KAPASITAS

KUANTITAS

BAHAN

CUACA

JENIS BAHAN

SAT

KUANTITAS

Hujan (jam)

Masuk

Dipakai

Keluar

00-04

Diperiksa Oleh

Dibuat Oleh

04-08

TPM,

P3A_{………………………………}

08-12

12-16

16-20

20-24

_{…………………………………………..}

Tim Pelaksana

NAMA PEKERJAAN

PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI
D.I. _{………………………………………………………..}

F - 26

DAFTAR HADIR

Nama P3A

Hari / Tanggal : …………………………………….......…
Lokasi Kerja : ………………………………………………

No	NAMA	Lk/ Pr	Mandor / Kep. Tukang / Tukang / Pekerja	TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Disetujui Oleh Pelaksana,

…………………………

NAMA PEKERJAAN

PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI
DAERAH IRIGASI _{………………………………………………………………………………………..}

F - 27

REKAPITULASIKEHADIRAN TENAGA KERJA P3-TGAI

DESA, KECAMATAN

SPKS No. / Tgl.

Nama P3A

PERIODETanggal _{……………………………} s.d. _{……………………………}2017

No.	NAMA	Lk/ Pr	Mandor / Kep. Tukang / Tukang / Pekerja	KEHADIRAN							JUMLAH KEHADIRAN (Hari)
No.	NAMA	Lk/ Pr	Mandor / Kep. Tukang / Tukang / Pekerja	SENIN	SELASA	RABU	KAMIS	JUMAT	SABTU	MINGGU	JUMLAH KEHADIRAN (Hari)
1
2
3
4
5
6
7
8

_{…………………………….}, _{……..………………………………….} 2017

Diperiksa Oleh
Tenaga Pendamping Masyarakat,

_{………………………………………………}

Diperiksa Oleh
Tim Pengawas,

_{………………………………………………}

Dibuat Oleh
Tim Pelaksana,

_{………………………………………………}

Disetujui Oleh,
P3A …… (nama P3A)…….

_{……………………………………………}
Ketua

Disetujui Oleh,
P3A …… (nama)…….

_{……………………………………………}
Ketua

NAMA PEKERJAAN

PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI
DAERAH IRIGASI _{………………………………………………………………………………………..}

F - 28

LAPORAN MINGGUAN
P3-TGAI

DESA, KECAMATAN

SPKS No. / Tgl.

Minggu Ke - _……..

Nama P3A

Tanggal _{…………………..……………..}s.d. _{………………………………….}

No	URAIAN PEKERJAAN	SATUAN	SPKS		KUANTITAS PELAKSANAAN			PROGRES
No	URAIAN PEKERJAAN	SATUAN	KUANTITAS	BOBOT (%)	s.d. MINGGU LALU	Pada MINGGU INI	s.d. MINGGU INI	PROGRES Per-item (%)	TERTIM BANG (%)
1	2	3	4	5	6	7	8=6+7	9=(8/4)*100	10=5*9












	JUMLAH			100,00

_{…………………………….}, _{……..………………………………….} 2017

Diperiksa Oleh
Tenaga Pendamping Masyarakat,

_{………………………………………………}

Diperiksa Oleh
Tim Pengawas,

_{………………………………………………}

Dibuat Oleh
Tim Pelaksana,

_{………………………………………………}

Disetujui Oleh,
P3A …… (nama P3A)…….

_{……………………………………………}
Ketua

F - 29

FOTO DOKUMENTASI PELAKSANAAN PEKERJAAN
PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI
D.I. .........................................

foto dokumentasi yang ditampilkan adalah
foto pelaksanaan pekerjaan pada keadaan
sebelum, sedang, dan selesai
setiap item kegiatan yang tertera pada
uraian Daftar Kuantitas dan Harga

NAMA PEKERJAAN

PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI
DAERAH IRIGASI _{………………………………………………………………………………………..}

F - 30

LAPORAN BULANAN
P3-TGAI

DESA, KECAMATAN

SPKS No. / Tgl.

Bulan Ke - _……..

Nama P3A

Tanggal _{…………………..……………..}s.d. _{………………………………….}

No	URAIAN PEKERJAAN	SATUAN	SPKS		KUANTITAS PELAKSANAAN			PROGRES
No	URAIAN PEKERJAAN	SATUAN	KUANTITAS	BOBOT (%)	s.d. BULAN LALU	Pada BULAN INI	s.d. BULAN INI	PROGRES Per-item (%)	TERTIM BANG (%)
1	2	3	4	5	6	7	8=6+7	9=(8/4)*100	10=5*9












	JUMLAH			100,00

_{…………………………….}, _{……..………………………………….} 2017

Diperiksa Oleh
Tenaga Pendamping Masyarakat,

_{………………………………………………}

Diperiksa Oleh
Tim Pengawas,

_{………………………………………………}

Dibuat Oleh
Tim Pelaksana,

_{………………………………………………}

Disetujui Oleh,
P3A …… (nama P3A)…….

_{……………………………………………}
Ketua

Disetujui Oleh,
P3A …… (nama)…….

_{……………………………………………}
Ketua

NAMA PEKERJAAN

PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI
DAERAH IRIGASI _{………………………………………………………………………………………..}

F - 31

LAPORAN PROGRES FISIK
PENGAJUAN PENYALURAN DANA P3-TGAI TAHAP .....

DESA, KECAMATAN

SPKS No. / Tgl.

Nama P3A

Progres s.d. Tanggal _{………………………………….} 2017

No	URAIAN PEKERJAAN	SATUAN	SPKS		KUANTITAS YANG SUDAH DILAKSANAKAN	PROGRES
No	URAIAN PEKERJAAN	SATUAN	KUANTITAS	BOBOT (%)	KUANTITAS YANG SUDAH DILAKSANAKAN	PROGRES Per-item (%)	TERTIM BANG (%)
1	2	3	4	5	6	7=(6/4)*100	8=5*7












	JUMLAH			100,00

_{…………………………….}, _{……..………………………………….} 2017

Diperiksa Oleh
Tenaga Pendamping Masyarakat,

_{………………………………………………}

Diperiksa Oleh
Tim Pengawas,

_{………………………………………………}

Dibuat Oleh
Tim Pelaksana,

_{………………………………………………}

Disetujui Oleh,
P3A …… (nama P3A)…….

_{……………………………………………}
Ketua

F - 32

FOTO DOKUMENTASI PELAKSANAAN PEKERJAAN
PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI
D.I. .........................................

foto dokumentasi yang ditampilkan adalah
foto pelaksanaan pekerjaan pada keadaan 0%,
pada saat sedang dalam pelaksanaan, dan
pada progres fisik saat pengajuan penyaluran dana

FORM TAHAP PELAKSANAAN

(FORM LAPORAN KEUANGAN)

NAMA PEKERJAAN

PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI
DAERAH IRIGASI _{………………………………………………………………………………………..}

F – 33

BUKU KAS UMUM
P3A .................

DESA, KECAMATAN

SPKS No. / Tgl.

Nama P3A

No	TANGGAL	URAIAN PENERIMAAN / PENGELUARAN	PENERIMAAN (Rp)	PENGELUARAN(Rp)				SALDO (Rp)
No	TANGGAL	URAIAN PENERIMAAN / PENGELUARAN	PENERIMAAN (Rp)	Upah	Material / Bahan	Alat / Peralatan	Biaya Umum	SALDO (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Per-Kolom
Jumlah

Terbilang : _{…………………………………………………………………………………………………………………………………}
_{…………………………….}, _{……..………………………………….}2017

Diperiksa Oleh
Tenaga Pendamping Masyarakat,

_{………………………………………………}

Diperiksa Oleh
Tim Pengawas,

_{………………………………………………}

Disetujui Oleh,
P3A …… (nama P3A)…….

_{……………………………………………}
Ketua

Dibuat Oleh,
P3A…… (nama P3A)…….

_{……………………………………………}
Bendahara

Buku Kas Umum Buku Kas Umum harus dalam bentuk buku. Buku Kas Umum harus diberi nomor setiap lembarnya dan nomor diparaf oleh TPM sebelum digunakan. Lembar Buku Kas Umum tidak boleh dirobek / dicopot. Pengelompokan pengeluaran
Upah	Material / Bahan	Alat / Peralatan	Biaya Umum
Contoh:	Contoh:	Contoh:	Contoh:
~ Pembayaran upah	~ pembelian batu ~ pembelian pasir ~ pembelian semen ~ pembelian besi ~ pembelian kayu ~ pembelian paku ~ pembelian karung pasir	~ pembelian kereta sorong ~ sewa molen ~ sewa pompa air ~ pembelian ember ~ pembelian meteran	~ biaya fotokopi ~ pembelian buku ~ pembelian kertas ~ biaya cetak / print ~ pengadaan konsumsi musyawarah ~ ongkos transport perjalanan dinas ~ biaya konsumsi perjalanan dinas

Bukti pengeluaran

Bukti pengeluaran adalah kuitansi, faktur dari toko, panglong, tempat penyewaan, pihak ketiga (bukan dari sesama pelaksana swakelola);
Bukti pengeluaran pembayaran upah tenaga kerja adalah Daftar Pembayaran Upah;
Bukti pengeluaran yang sulit didapatkuitansinya, seperti ongkos transport perjalanan dinas, dapat diganti dengan Pernyataan Pengeluaran Riil.

Pendokumentasian Bukti Pengeluaran

Untuk menjaga agar bukti pengeluaran bisa terdokumentasi dengan baik maka bukti asli pengeluaran agar direkatkan (ditempelkan) dengan rapi ke lembaran kertas, terutama untuk bukti-bukti yang berukuran kecil.

NAMA PEKERJAAN

PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI
DAERAH IRIGASI _{………………………………………………………………………………………..}

F – 34

BUKU BANK
P3A .................

DESA, KECAMATAN

SPKS No. / Tgl.

Nama P3A

No	TANGGAL	URAIAN PENERIMAAN / PENGELUARAN	PENERIMAAN (Rp)	PENGELUARAN (Rp)	SALDO (Rp)	KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Jumlah

Diperiksa Oleh
Tenaga Pendamping Masyarakat,

_{………………………………………………}

Diperiksa Oleh
Tim Pengawas,

_{………………………………………………}

Disetujui Oleh,
P3A …… (nama P3A)…….

_{……………………………………………}
Ketua

Dibuat Oleh,
P3A…… (nama P3A)…….

_{……………………………………………}
Bendahara

F – 35

P3A ...................................

RENCANA PENGGUNAAN DANA

PENCAIRAN KE - ......

1	Dana P3-TGAI yang sudah diterima
	Penyaluran Tahap I	Rp
	Penyaluran Tahap II	Rp
	Jumlah	Rp
2	Dana P3-TGAI yang sudah dicairkan
	Pencairan Ke - 1 s.d. Ke - ......	Rp
	Rencana pencairan Ke - ......	Rp
	Jumlah	Rp
3	Saldo	Rp

No.	URAIAN RENCANA PEMBELIAN / PEMBAYARAN	KUANTI TAS / PERIODE	HARGA SATUAN (Rp)	HARGA (Rp)	TANGGAL RENCANA BAYAR

















	Jumlah

Terbilang : ................................................................................

_{…………………………….}, _{……..………………………………….} 2017

Diketahui Oleh
TPM

…………………………

Disetujui Oleh
Ketua,

…………………………

Diajukan Oleh
Bendahara

…………………………

F – 36

DOKUMENTASIKUITANSI / FAKTUR / BUKTI PEMBAYARAN

NAMA PEKERJAAN

PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI
DAERAH IRIGASI _{………………………………………………………………………………………..}

F – 37

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH
P3-TGAI

DESA, KECAMATAN

SPKS No. / Tgl.

Nama P3A

PERIODE Tanggal _{……………………………} s.d. _{……………………………} 2017

No	NAMA TENAGA KERJA	Mandor / Kep. Tukang / Tukang / Pekerja	JMLH HARI KERJA	UPAH PER-HARI (Rp)	JUMLAH PEMBAYARAN (Rp)	TANDA TANGAN PENERIMA
1						_{______________________}	_{_____________________}
2						_{______________________}	_{_____________________}
3						_{______________________}	_{_____________________}
4						_{______________________}	_{_____________________}
5						_{______________________}	_{_____________________}
6						_{______________________}	_{_____________________}
7						_{______________________}	_{_____________________}
8						_{______________________}	_{_____________________}
9						_{______________________}	_{_____________________}
10						_{______________________}	_{_____________________}
11						_{______________________}	_{_____________________}
12							_{_____________________}
	JUMLAH

Terbilang : _{…………………………………………………………………………………………………………………………………}

_{…………………………….}, _{……..………………………………….}2017

Diperiksa Oleh
Tenaga Pendamping Masyarakat,

_{………………………………………………}

Diperiksa Oleh
Tim Pengawas,

_{………………………………………………}

Dibuat Oleh
Tim Pelaksana,

_{………………………………………………}

Disetujui Oleh,
P3A …… (nama)…….

_{……………………………………………}
Ketua

F – 38

F – 32D.3

PERNYATAAN PENGELUARAN

F – 32E.1

RIIL

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama                : .................................................
Jabatan              : .................................................
Alamat               : .................................................

sehubungan penugasan yang diberikan pada saya, dengan ini menyatakan sesungguhnya:

Bahwa biaya transpor dan/atau biaya penginapan dan/atau biaya lain tersebut di bawah ini tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No.	U r a i a n	Pengeluaran (Rp)
1	Biaya naik angkutan desa dari ............. ke ............ pergi dan pulang	40.000
2	Biaya penginapan selama 1 malam di kota .................	100.000
3
4
	Jumlah

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas adalah benar dikeluarkan untuk melaksanakan perjalanan dinas yang ditugaskan kepada saya. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran maka saya bersedia untuk mengembalikan kelebihan tersebut ke Kas P3A ...........................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

	.................., .... ................. 2017
Diketahui / Disetujui Oleh Ketua P3A ................... ............................	Yang membuat pernyataan, ......................

FORM TAHAP PELAKSANAAN

(FORM PROSES PENYALURAN DANA)

F –39

KOP P3A

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

…………, … ………………. 2017

Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth,
PPK Operasi Dan Pemeliharaan SDA II
di
Medan

Perihal : Permohonan Penyaluran Dana P3-TGAI Tahap - I (sebesar 70 %).

Dengan hormat.

Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerja Sama(SPKS) No. …………………. tanggal ………………. 2017 tentang Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) untuk melaksanakan Pekerjaan Perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan Irigasi Daerah Irigasi …………………, kami P3A …………..(nama P3A)……… dengan ini mengajukan permohonan penyaluran dana P3-TGAI Tahap - I sebesar 40 % atau senilai Rp ………………….. (terbilang, …………………………………………………………….. rupiah).

Dana tersebut akan digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana P3-TGAI untuk melaksanakan pekerjaan dengan cara swakelola sesuai dengan lingkup Pekerjaan sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS).

Dana tersebut mohon dapat ditransfer ke Rekening kami No. ……………………… pada Bank …………………………………..

Terlampir bersama ini kami sampaikan dokumen-dokumen berikut:

fotokopibuku rekening bank milik P3A,yang dikhususkan untuk menampung penerimaan dan penyaluran dana P3-TGAI ini;
rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 40% dari nilai SPKS;
surat pernyataan telah siap melaksanakan swakelola;
Kuitansi / Bukti Pembayaran LS (Tahap I);
Surat Kuasa untuk pemotongan PPh; dan
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM).

Demikian disampaikan dan atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Diketahui oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat

………………………..

P3A…….(nama P3A)……

………………………
Ketua

P3A/GP3A/IP3A …….
(nama P3A/GP3A/IP3A)……

………………………
Ketua

F –40

KOP P3A

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

…………, ….. ………………. 2017

Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth,
PPK Operasi Dan Pemeliharaan SDA II
di
Medan

Perihal : Permohonan Penyaluran Dana P3-TGAI Tahap - II (sebesar 30 %).

Dengan hormat.

Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerja Sama(SPKS) No. …………………. tanggal ………………. 2017 tentang Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) untuk melaksanakan Pekerjaan Perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan Irigasi Daerah Irigasi …………………, kami P3A ………….. (nama P3A)……… dengan ini mengajukan permohonan penyaluran dana P3-TGAI Tahap - II sebesar 30 % atau senilai Rp ………………….. (terbilang, …………………………………………………………….. rupiah).

Dana tersebut akan digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana P3-TGAI untuk melaksanakan pekerjaan dengan cara swakelola sesuai dengan lingkup Pekerjaan sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS).

Dana tersebut mohon dapat ditransfer ke Rekening kami No. …….…… pada Bank ……………

Terlampir bersama ini kami sampaikan dokumen-dokumen berikut:

laporan kemajuan fisik sekurang-kurangnya 30%atau lebih, yaitu :

Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan;
Laporan Progres Fisik;
Foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan;
Laporan Harian;
Laporan Mingguan;
Laporan Bulanan;
Fotokopi Absensi Tenaga Kerja; dan
Perhitungan Kuantitas Pekerjaan.

laporan pertanggung jawaban penggunaan dana, yaitu :
- fotokopi Buku Kas Umum;
- fotokopi Buku Bank;
- fotokopi dokumentasi kuitansi / faktur / bukti pembayaran;
- fotokopi Daftar Pembayaran Upah P3-TGAI; dan
- fotokopi Pernyataan Pengeluaran Riil (bila ada).
Rencana Penggunaan Dana P3-TGAI Tahap II sebesar 30% dari nilai SPKS;
Kuitansi / Bukti Pembayaran LS (Tahap II);
Surat Kuasa Pemotongan PPh; dan
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM).

Demikian disampaikan dan atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Diketahui oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat

………………………..

P3A…….(nama P3A)……

………………………
Ketua

P3A/GP3A/IP3A …….
(nama P3A/GP3A/IP3A)……

………………………
Ketua

F - 41

KOP P3A
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor .............................

Pada hari ini ................. tanggal ................ bulan ............. tahun 2017, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                   : ………………………………………
Jabatan                : Ketua P3A………………………….
Alamat                 : ……..……………………………………………………...…………...…

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Operasi Dan Pemeliharaan SDA II yang disahkan oleh Kepala Satuan Kerja Operasi Dan Pemeliharaan Sumatera II Nomor ......................... tanggal .... ................. 2017 Tentang Penetapan P3A/GP3A/IP3A Penerima P3-TGAI Pada PPK OP SDA II Satuan Kerja OP Sumatera II Tahun Anggaran 2017 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor ............................. tanggal .... ............... 2017, kami mendapatkan bantuan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) berupa perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi Daerah Irigasi ..................... yang berlokasi di Desa ............... Kecamatan ............................. Kabupaten ............................. dengan nilai bantuan sebesar Rp ................................. (.................................................................................)

Sampai dengan tanggal ..... ................ 2017, kemajuan penyelesaian pekerjaan perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi Daerah Irigasi ....................telah mencapai ......... %;

Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengansebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., .... ................. 2017

Diketahui oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat

………………………..

P3A…….(nama P3A)….…

Materai
Rp 6000

………………………
Ketua

F –42

KOP P3A

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Nomor .................................

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama                          : ...............................................
Jabatan                       : Ketua P3A ................................. berdasarkan Surat Keputusan ............................. No........................ tanggal ..................
Alamat                        : ...............................................

sebagai penerima Dana Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun Anggaran 2017 Tahap ..... dari Satuan Kerja OP SDA Sumatera II sebesar Rp .................... pada Rekening Bank No...................... P3A ....................., menyatakan dengan sesungguhnya:

Bertanggungjawab penuh atas rencana penggunaan dana yang diajukan;
Bertanggungjawab penuh untuk menggunakan Dana P3-TGAI yang diterima secara efektif dan efisien untuk mencapai target fisik yang direncanakan menurut tahap pembayaran;
Bertanggungjawab penuh atas kebenaran formal dan material penggunaan Dana P3-TGAI tersebut;
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara maka saya bersedia menyetorkan kerugian Negara tersebut ke rekening Kas Negara;
Apabila dikemudian hari terdapat permasalahan hukum atas penggunaan Dana P3-TGAI yang diterima tersebut maka permasalahan tersebut menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………, … ………………. 2017

Diketahui Oleh
Kepala Desa ........................

...............................

Yang membuat pernyataan,
P3A.......... (nama) ...........

Materai
Rp 6000

..............................
Ketua

F –43

KOP P3A

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KUASA PEMOTONGAN PPh

Nomor .................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama                          : ...............................................
Jabatan                       : Ketua P3A .......................... berdasarkan Surat Keputusan ................................. No......................... tanggal .....................
Alamat                        : ...............................................

dengan ini memberi kuasa kepada Kepala KPPN Medan I Cq. Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PP SPM) Satuan Kerja OP SDA Sumatera II untuk memungut langsung dengan cara memotong langsung PPh Pasal 23 sebesar ....% (................. persen) dari Harga Fisik pembayaran Tahap ...... Pekerjaan ............................................ P3-TGAI, Surat Perjanjian Kerja Sama No....................... tanggal ....................., sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian kuasa ini diberikan dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………, … ………………. 2017

Yang memberi kuasa,
P3A .......... (nama) ...........

..............................
Ketua

F – 44

NAMA PEKERJAAN	PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI DAERAH IRIGASI _{………………………………………………………………………………………..}	RENCANA PENGGUNAAN DANA P3-TGAI TAHAP – ……
DESA, KECAMATAN
SPKS No. / Tgl.
Nama P3A

1	Dana P3-TGAI yang sudah diterima	Rp
2	Dana yang sudah digunakan	Rp
3	Saldo	Rp

No.	URAIAN RENCANA PEMBELIAN / PEMBAYARAN	SATU AN	KUAN TITAS	HARGA SATUAN (Rp)	HARGA (Rp)	KETERANGAN
	Uraikan rencana Penggunaan Upah
	a. mandor
	b. kepala tukang
	c. tukang
	d. pekerja

	Uraikan rencana Penggunaan Bahan
	a. batu
	b. pasir
	c. semen
	d. besi
	e. dst….

	Uraikan rencana peralatan
	a. pompa (disesuaikan dengan kebutuhan lapangan)
	b. kereta sorong (disesuaikan dengan AHSP)
	c. dst…




	Uraikan rencana biaya umum
	Persiapan, musyawarah desa, koordinasi, survei, perencanaan, rapat pelaksanaan, pelaporan, papan informasi, dokumentasi, dan bea materai
	Sosialisasi tingkat masyarakat dan papan informasi
	Musyawarah desa I
	Survei
	Musyawarah desa II
	Musyawarah desa III
	Fotocopy laporan, undangan dll.
	Dokumentasi
	Materai
	Rapat Koordinasi (Kepala desa, P3A, Tim survei, Tim pembelian bahan, Tim pelaksana, Tim pengawas, TPM dll.)
	Transportasi (koordinasi pelaporan ke BWS SII)

	JUMLAH

_{…………………………….}, _{……..………………………………….}2017

Diketahui Oleh
Kepala Desa,

_{……………………………………………………………}

Diketahui Oleh
Tenaga Pendamping Masyarakat,

_{………………………………………………}

Diperiksa Oleh
Tim Pengawas,

_{………………………………………………}

Dibuat Oleh,
P3A …….......…….

_{……………………………………………}
Ketua

F - 45

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor ……………………….

Pada hari ini, ………. tanggal …………. bulan …………. tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irdana Abadi Siregar, ST.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Operasi Dan Pemeliharaan SDA II
Alamat Kantor : Jl. Jend. Besar DR. Abdul Haris Nasution No.30 Pangkalan Masyhur, Medan
selanjutnya disebut PIHAK KESATU,

dan

Nama : ………………………………………

Jabatan : Ketua P3A………………………….
Alamat : ……..……………………………………………………...…………...…
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
Surat Perjanjian Kerja Sama No. ………………… tanggal ……………….. tentang Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) untuk Pelaksanaan Pekerjaan Perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringanIrigasi Daerah Irigasi …………………………………….. dengan Harga Surat Perjanjian Kerja Sama sebesar Rp ……………………..,-
Surat KetuaP3A …………………………………. No. ……………..………. tanggal ……………….. tentang Permohonan Pencairan Dana P3-TGAI Tahap …. (sebesar …. %);

Perhitungan Pembayaran

PIHAK KEDUA telah melaksanakan Pekerjaan dengan progres fisik sebesar ....% sehingga, sesuai Surat Perjanjian Kerja Sama, berhak menerima Pembayaran Dana P3-TGAI Tahap …. (sebesar ….%) dari HargaSPKS, dengan rincian:

Nilai Pekerjaan Fisik s.d. BAP ini = Rp ………………………. atau …. %
Pembayaran Fisik pada BAP ini sebesar …. % = Rp ………………………
Rekapitulasi Pembayaran SPKS:
Harga SPKS = Rp ……………………….
Pembayaran s.d. BAP y.l. = Rp ……………………….
Pembayaran BAP ini = Rp ……………………….
Pembayaran s.d. BAP ini = Rp ……………………….
Sisa SPKS = Rp ……………………….

Kepada PIHAK KEDUA atas jumlah pembayaran tersebut di atas dibayarkan melalui Bank ……………… No. Rekening ………........…, dengan NPWP .......................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
P3A……(nama P3A)..….

………………………..
Ketua

PIHAK KESATU
Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA II

Ir.......

F - 46

Tahun Anggaran : 2017

Nomor Bukti :

AKUN : 526114

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN LS

-----------------------------------------------------------------------------

Sudah terima dari          : Pejabat Pembuat Komitmen Operasi Dan Pemeliharaan SDA II, Satuan Kerja OPSDA Sumatera II
Uang sebanyak              : Rp …………………………..
Terbilang                      : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. rupiah.
Untuk Pembayaran        : Dana P3-TGAI Tahap - …… atas pelaksanaan pekerjaan Perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringanIrigasi Daerah Irigasi ……………………………….. di Desa …………………… Kecamatan …………………….. Kabupaten ………………………
sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama(SPKS) No. ……………………………… tanggal ………………………. 2017,
Surat Permohonan Penyaluran Dana P3-TGAI Tahap - …… No. ………………………. tanggal ……………………, dan
Berita Acara Pembayaran No. ………………. tanggal ……………………………….
Harga SPKS                   : Rp ……………………………

Mengetahui,
Tenaga Penamping Masyarakat

………………………………..

…………………………, …. ……………………… 2017
Yang Menerima,
P3A…… (nama P3A)…….

Rp 6.000

…………………………
Ketua

Mengetahui / Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Satuan Kerja OPSDA Sumatera II,

--------

Yang memerintahkan pembayaran,
PPK Operasi Dan Pemeliharaan SDA II,

Ir--

FORM TAHAP AKHIR

F - 47

KOP P3A

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

……………..., …. …………. 2017
Nomor   :
Lamp.   : 1 set berkas Laporan

Kepada Yth.,
PPK Operasi Dan Pemeliharaan SDA II
Satuan Kerja OPSDA Sumatera II
di
Medan

Perihal   :
LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LPPK)
P3-TGAI

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama                : ………………………………….
Jabatan              : Ketua KPP3-TGAI ………(nama P3A) ………..
Alamat               : ………………………………….

dengan ini melaporkan bahwa pada hari ………… tanggal ………… bulan ………….. tahun 201…, keseluruhan pekerjaan perbaikan irigasiP3-TGAIDaerah Irigasi ……. ………………. telah selesai dilaksanakan seluruhnya (100%) sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) No. ………………. tanggal …………….., baik pekerjaan fisik maupun administrasi pertanggungjawaban penggunaan dana P3-TGAI.

Pelaku Kegiatan

No	Uraian / Jabatan	Nama / Nama Personil
1	P3A …… (nama P3A)…….
	a. Ketua
	b. Bendahara
	c. Sekertaris (bila ada)
2	Tim Perencana
	a. Koordinator
	b. Anggota
	c. Anggota
	d. dst…….
3	Tim Pembelian Bahan
	a. Koordinator
	b. Anggota
	c. Anggota
	d. dst…….
4	Tim Pelaksana
	a. Koordinator
	b. Anggota
	c. Anggota
	d. dst…….
5	Tim Pengawas
	a. Koordinator
	b. Anggota
	c. Anggota
	d. dst…….

Realisasi Penerima Manfaat

Uraian	Penduduk Desa		Penduduk Luar Desa		Jumlah
Penerima manfaat hasil dari perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi		Kk		Kk		Kk

Jumlah Tenaga Kerja yang Terlibat

No	Uraian	Satuan	Kuantitas
	Laki-laki	Org
	Perempuan	Org
	Total

Kontribusi swadaya anggota, P3A, masyarakat untuk Pekerjaan

No	Uraian	Sa tu an	Kuantitas	Harga Satuan (Rp)	Jumlah Harga (Rp)



	Total

Realisasi penggunaan dana P3-TGAI

No	Uraian	Sa tu an	Kuantitas	Harga Satuan (Rp)	Jumlah Harga (Rp)
1	Biaya tenaga kerja laki-laki	OH
2	Biaya tenaga kerja wanita	OH
3	Biaya bahan
4	Biaya pembelian peralatan
5	Biaya sewa alat	UH
6	Biaya Umum

	Total

Hasil pekerjaan Perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan Irigasi

No	Uraian Hasil Pekerjaan	Kuantitas
1
2
3
4
5
6

Sehubungan dengan penyelesaian pelaksanaan kegiatan ini maka, dengan hormat, kami mohon untuk dapat dilakukan pemeriksaan pekerjaan dan administrasi di lapangan.

Terlampir bersama surat ini, turut kami lampirkan :

Laporan Realisasi Keuangan dan Biaya (RKB);
Gambar-gambar terbangun (asbuilt drawing);
Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di lapangan.

Demikian disampaikan. Atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Diperiksa Oleh, Tim Pengawas ………………………….	Diajukan Oleh, P3A ……(nama)……. ……………………………… Ketua

Disetujui Oleh Tenaga Pendamping Masyarakat, ………………………….	Disetujui Oleh Kepala Desa ……………………., ………………………….

Tembusan disampaikan kepada :

Kepala Satuan Kerja OPSDA Sumatera II
Pertinggal

NAMA PEKERJAAN

PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI
DAERAH IRIGASI _{………………………………………………………………………………………..}

F - 48

LAPORAN PENGGUNAAN
DANA P3-TGAI
(LAPORAN AKHIR)

DESA, KECAMATAN

SPKS No. / Tgl.

Nama P3A

No.	URAIAN PEMBELIAN / PEMBAYARAN	SATU AN	KUAN TITAS	HARGA SATUAN (Rp)	HARGA (Rp)	KETERANGAN
A	*Tenaga Kerja*
	Mandor pria
	Mandor wanita
	Kepala Tukang pria
	Kepala Tukang wanita
	Pekerja pria
	Pekerja wanita
B	*Bahan*
	Batu
	Pasir
	Semen
	Besi
	dst….
C	*Peralatan*
	Kereta sorong
	Cangkul
	Ember
	dst….
D	*Persiapan, musyawarah desa, koordinasi, survei, perencanaan, rapat pelaksanaan, pelaporan, papan informasi, dokumentasi, dan bea materai*
	Sosialisasi tingkat masyarakat dan papan informasi
	Musyawarah desa I
	Survei
	Musyawarah desa II
	Musyawarah desa III
	Fotocopy laporan, undangan dll.
	Dokumentasi
	Materai
	Rapat Koordinasi (Kepala desa, P3A, Tim survei, Tim pembelian bahan, Tim pelaksana, Tim pengawas, TPM dll.)
	Transportasi (koordinasi pelaporan ke BWS SII
	JUMLAH

Terbilang : _{…………………………………………………………………………………………………………………………………}

_{…………………………….}, _{……..………………………………….}2017

Diketahui Oleh
Kepala Desa,

_{…………………………………………………………}

Diketahui Oleh
Tenaga Pendamping Masyarakat,

_{………………………………………………}

Diperiksa Oleh
Tim Pengawas,

_{………………………………………………}

Dibuat Oleh,
P3A …….......…….

_{……………………………………………}
Ketua

Disarankan menggunakan kertas ukuran A3.

F - 49

P3-TGAI TA. 2017
SATKER OPSUMATERA II

PEKERJAAN
PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI
D.I. …………………..
Desa …………………
Kec. …………………….
Kab. ……………….

GAMBARTERBANGUN
…………………………………..
…………………………………..

Skala 1 : ……

Lbr .... / ….

Diajukan oleh
P3A…………………..
(nama P3A)…….

……………………….
Ketua

Diperiksa oleh TPM,

……………………….

Disetujui oleh,
PPK OP SDA II

Irdana Abadi Siregar, ST.
NIP. 196207072007101002

F - 50

LEMBAR PERHITUNGAN KUANTITAS PEKERJAAN

PEKERJAAN	: PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI TA. 2017			BANGUNAN / SALURAN …………………………… …………………………………………………….
DAERAH IRIGASI	:
SKETSA			PERHITUNGAN KUANTITAS















Disetujui Oleh Tenaga Pendamping Masyarakat, _{………………………………………………}		Disetujui Oleh Ketua P3A……....……., _{………………………………………………}	Diperiksa Oleh Tim Pengawas, _{………………………………………………}		Dihitung Oleh Tim Pelaksana, _{………………………………………………}

F - 51

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

PEKERJAAN PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN

JARINGAN IRIGASIP3-TGAIDAERAH IRIGASI ………………………………..

TAHUN ANGGARAN 2017

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor ……………………….

Pada hari ini, .......... tanggal ..............bulan ................. tahun 2017, kami yang bertandatangan dibawah ini, secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas :
Pekerjaan                     : Perbaikan, Rehabilitasi, atau PeningkatanJaringan IrigasiP3-TGAI, Daerah Irigasi ………… ……………………………………………
Desa                           : ……………………….
Kecamatan                   : ……………………….
Kabupaten                   : ……………………….
Pelaksana pekerjaan       : P3A ……(nama P3A)…….
Kontrak                       : No. ……………………… tanggal …. ……………. 2017
Harga Pekerjaan            : Rp …………………….. (……………………………………………… rupiah)

Pemeriksaan ini dilakukan sehubungan dengan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LPPK) dari Ketua P3A ……(nama P3A)…….No. …………… tanggal …. ………….. 201...

Berdasarkan hasil pemeriksaan pekerjaan di lapangan, P3A ……(namaP3A)…….telah melaksanakan dan menyelesaikanpekerjaan perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi secara swakelola dan menyelesaikan pekerjaan dengan baik sebagaimana yang dimaksud dalam Rencana Kerja P3Adan Surat Perjanjian Kerja Sama, yaitu :

Pekerjaan ………………………
Pekerjaan ………………………
Pekerjaan ………………………

Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi, P3A ……(namaP3A)…….telah melengkapi dan menyimpan dokumentasi pelaksanaan pekerjaan dan asli dokumen pertanggungjawaban penggunaan dana P3-TGAI sebagaimana yang disyaratkan untuk keperluan audit menurut Surat Perjanjian Kerja Sama.

Demikian berita acara ini dibuat untuk bahan pertimbangan dan dipergunakan sebagaimanamestinya.

……………, pada tanggal tersebut di atas,

P3A ……(nama)……. …………………….. Ketua	1. ……………………………… ….. (unsur PPK / Satker) …..	_{………………………………}
	2. ……………………………… ….. (unsur PPK / Satker) …..	_{………………………………}
	3. ……………………………… ….. (unsur KMB) …..	_{………………………………}
	4. ……………………………… ….. (unsur TPB dari Kabupaten) …..	_{………………………………}
	5. ………………………………….. ….. (unsur Pengawas P3A)	_{………………………………}
	6. ……………………………… ….. (Kepala Desa) …..	_{………………………………}

F - 52

NOTULA MUSYAWARAH DESA III

--------------------------------------------------------------------

Sehubungan dengan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LPPK) dari Ketua P3A DI Sideak yang melaporkan bahwa Pekerjaan Perbaikan, Rehabilitasi, ata PeningkatanJaringan Irigasi P3-TGAI Daerah Irigasi Sideak telah mengalami kendala pemasokan bahan/material ke Lokasi pekerjaan, maka pada hari ini :
Hari / tanggal    : Selasa, 06 September 2017
Jam                : 10.00 wib
Tempat           : Sitahuru Desa Sideak Kecamatan Palipi
telah diselenggarakan Musyawarah Desa III yang dihadiri oleh Kepala Desa, Pengurus dan Anggota P3A^*), pengamat pengairan, juru pengairan, masyarakat desa, tokoh masyarakat desa, dan unsur desa, sebagaimana daftar hadir peserta terlampir.

Musyawarah dipimpin oleh,
Pemimpin Musyawarah   : Kamuddin Situmorang dari Ketua
Notulis                         : Jekson Situmorang dari Sekretaris
Narasumber                 :

Diana Sinaga dari Bendahara
Jonses Situmorang dari Tim Perencana
Peljon Tua Situmorang dari Tim Pengawas
Ramot Sinaga dari Tim Pelaksana

Materi atau topik yang dibahas adalah:

Menjelaskan kepada peserta musyawarah tentang maksud, tujuan, dan arti dari Musyawarah Desa III ini;
Menjelaskan kepada peserta musyawarah tentang hal-hal apa yang perlu disepakati / disimpulkan sebagai hasil Musyawarah Desa III;
Menjelaskan tentang perlunya dilakukan pemeliharaan atas jaringan irigasi yang telah selesai diperbaiki tersebut.

Agenda dalam Musyawarah Desa III ini adalah:

Memberikan kesempatan kepada Ketua P3A DI Sideak untuk menyampaikan dengan jelas laporan pertanggungjawabannya sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan perbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi P3-TGAI Daerah Irigasi Sideak termasuk laporan tentang realisasi dan biaya;
Melakukan evauasi dan penilaian atas pertanggungjawaban seluruh hasil pekerjaan dan seluruh penggunaan dana P3-TGAI;
Membuat kesepakatan / kesimpulan atas hasil evaluasi dan penilaian pertanggungjawaban atas hasil pekerjaan dan penggunaan dana, apakah dapat diterima sepenuhnya, dapat diterima dengan catatan, dapat diterima sebahagian, atau tidak dapat diterima;
Membuat kesepakatan tentang hal-hal yang masih perlu ditindaklanjuti atas permasalahan yang masih ada atau atas hal yang dinilai belum jelas (bila ada) sebelum dilakukan serah terima Pekerjaan.
Membentuk Tim untuk melaksanakan pemeliharaan Pekerjaan.

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, topik, dan agenda tersebut di atas, selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati hal-hal berikut yang ditetapkan menjadi Keputusan Musyawarah Desa III, yaitu:
Disetujui bersama antara pimpinan dan Anggota P3A DI Sideak untuk memohon melanjutakan pekerjaan dengan mengajukan permohonan Ke PPK P3A DI Sideak dengan perubahan waktu pelaksanaan dari 70 hari menjadi 90 hari kalender.

Keputusan-keputusan di atas diambil secara musyawarah mufakat
Demikian Notula ini dibuat, dibacakan di depan peserta, disyahkan dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemimpin Musyawarah, KAMUDDIN SITUMORANG	Sideak, …… September 2017 Notulis, J....
P3A DI Sideak KAMUDDIN SITUMORANG Ketua	Tenaga Pendamping Masyarakat, ...........
Pengawas P3A DI Sideak -------		Disetujui Oleh Kepala Desa Sideak, ……………………………..
Wakil peserta Musyawarah Desa III
1. _{……………………………………………………………………….}	_{.................................................}
2. _{……………………………………………………………………….}			_{.................................................}
3. _{……………………………………………………………………….}	_{.................................................}
5. _{……………………………………………………………………….}			_{.................................................}

F - 52A

DAFTAR HADIR PESERTA
MUSYAWARAH DESA III

Hari / Tanggal     : ……………………………………………..
Tempat              : Sitahuru Desa Sideak
                          ………………………………………………

No	NAMA	ALAMAT	ORGANISASI / JABATAN	TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Notulis,

...

F - 53

KOP P3A

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN

PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)

PEKERJAAN PERBAIKAN, REHABILITASI ATAU PENINGKATAN

JARINGAN IRIGASI P3-TGAIDAERAH IRIGASI ……………….…………….

DESA ………………………

TAHUN ANGGARAN 2017

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

No. …………………………….……

Saya yang bertandatangan di bawah ini,
Nama                : ……………………………………………..
Jabatan              : KetuaP3A ……(namaP3A)…….
Alamat               : ……………………………………………..
dengan ini menyatakan telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan Perbaikan, Rehabilitasi, atau PeningkatanJaringan Irigasi P3-TGAIpada Daerah Irigasi …………………………… Desa …………….. dengan cara Swakelola, yang terdiri dari :

Fisik:
Pekerjaan ……………………………………………..
Pekerjaan ……………………………………………..
Pekerjaan ……………………………………………..
Dokumentasi:
Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan
Administrasi pertanggungjawaban penggunaan dana P3-TGAI secara Swakelola,

sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama(SPKS)No. ……………………. tanggal ….. …………….. 2017, dengan dana P3-TGAIl untuk pelaksanaan pekerjaan sebesar Rp ………………………. (……………………………………………. rupiah).

Perincian pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaanperbaikan, rehabilitasi, atau peningkatan jaringan irigasi P3-TGAI dan penggunaan dana P3-TGAI adalah sebagaimana tertuang pada :

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LPPK);
Laporan Realisasi Keuangan dan Biaya (RKB);
Gambar-gambar terbangun (asbuilt drawings);
Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di lapangan;
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan;dan
Notula Musyawarah Desa III.

Demikian pernyataan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………….., …… …………… 201…

Disetujui Oleh
Kepala Desa …………………….,

………………………….

Dibuat Oleh
P3A ……(nama)…….

………………………………
Ketua

F - 54

BERITA ACARA SERAH TERIMAHASIL PEKERJAAN

PEKERJAAN PERBAIKAN, REHABILITASI, ATAU PENINGKATAN

JARINGAN IRIGASIP3-TGAIDAERAH IRIGASI …………………………..

DESA ………………………………..

TAHUN ANGGARAN2017

Nomor : ........................................

Pada hari ini ……….tanggal……..Bulan………Tahun……. yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Irdana Abadi Siregar, ST.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Operasi dan Pemeliharaan SDA II

Alamat : Jl. Jend. Besar DR. Abdul Haris Nasution No.30 Pangkalan Masyhur, Medan

yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Indonesia c.q. Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat c.q. Direktorat Jenderal Sumber Daya Air c.q.Satuan Kerja OP SDA Sumatera II, Balai Wilayah Sungai Sumatera II, Direktorat Jenderal Sumber Daya Air, Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat, berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan RakyatNomor 1057/KPTS/M/2016 tanggal 30 Desember 2016, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

dan

Nama : ...........................................................................

Jabatan : Ketua P3A……(nama P3A)…….

Alamat : ...........................................................................

yang bertindak untuk dan atas namaP3A ………….. (nama P3A)............., berdasarkan ..................(nama dokumen legalitas pendirian P3A).................... No. ………………… tanggal ………………………., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

berdasarkan:

Notula Musyawarah Desa III tanggal …………………………...; dan
Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) No…………………………….. tanggal …………………………..,

dengan ini menyatakan:

PIHAK KEDUA telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan berupa Pekerjaan Perbaikan, Rehabilitasi, atau Peningkatan Jaringan Irigasi Daerah Irigasi ....................., Desa ................... Kecamatan .................. Kabupaten ................... dengan baik, sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (Kontrak Swakelola) No. …………...........…….. tanggal ……………………………….;
PIHAK KEDUA telah menerima dana bantuan dari PIHAK PERTAMA dan telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sarna, dengan rincian sebagai berikut:
Jumlah total dana yang telah diterima, Rp ........................

(terbilang ...................................................)

Jumlah total dana yang dipergunakan, Rp ........................

(terbilang ....................................................)

Jumlah sisa dana, Rp ........................

(terbilang ....................................................) *Item c dicoret bila tidak ada sisa

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA hasil pelaksanaan pekerjaan berupa:
............................................................
............................................................
............................................................

bernilai sebesar Rp .......................... (terbilang ...........................................).

dengan ketentuan bahwa apabila setelah serah terima ini ternyata ditemukan kekurangan atas hasil pekerjaan yang diserahterimakan tersebut di atas maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memperbaikinya.

PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke rekening Kas Negara sebesar Rp ........................ sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.

*Item 4 dicoret bila tidak ada sisa

PIHAK KEDUA menyatakan bahwa asli bukti-bukti pengeluaran dana bantuan P3-TGAI sebesar Rp ....................... telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya danditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA P3A …… (nama)……. …………………………. Ketua	PIHAK PERTAMA Pejabat Pembuat KomitmenOP SDA II, Ir--------- NIP.

Disetujui Oleh, Kepala Desa …………………………. …………………………………..

MEDIA CERDAS

SIPITUAMA

Thursday, 6 December 2018

Petunjuk Teknis Pelaksanaan P3-TGAI

Informasi Terupdate

Random Posts

Contact Form

Media Cerdas

Blog Archive

Google.com

SOFTWARE ENGINERING

Support

VIDEO

MENU DISUKAI

SPEKTAKULER

JUMLAH PENGUNJUNG

Facebook

CATATAN PENTING :